董繼紅 劉 娟 邵 楠

鄭州市第一人民醫(yī)院手術(shù)室 鄭州 450004

我院2009-03～2010-04共開(kāi)展顱腦顯微手術(shù)46例,取得一定經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男15例,女31例;年齡在7歲10個(gè)月～75歲,平均50.61歲。其中腦膜瘤切除術(shù)4例,垂體瘤切除術(shù)5例,動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)5例,鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)8例,橋小腦角腫瘤6例,腦干腫瘤3例,前顱凹腫瘤6例,額葉腫瘤4例,三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)5例。手術(shù)時(shí)間70～300 m in,平均150m in,出血量平均400m L。手術(shù)順利,安全送回病房。1.2 手術(shù)方法 本組病人均全麻氣管插管后,巡回護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生將患者安置為手術(shù)所需體位,上好腦科專用三顱釘頭架,規(guī)范消毒鋪巾,常規(guī)開(kāi)顱去骨瓣,打開(kāi)腦膜,在腦科專用顯微鏡下進(jìn)行各種手術(shù)治療。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理準(zhǔn)備:手術(shù)本身是一種治療,同時(shí)也是一種創(chuàng)傷和打擊,再加上顱腦手術(shù)危險(xiǎn)性大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),患者焦慮、恐懼心理重。因此術(shù)前1 d要全面收集資料,了解患者病情,做到心中有數(shù)。以和藹的態(tài)度、親切的語(yǔ)言與患者良好溝通,介紹簡(jiǎn)要的麻醉過(guò)程及注意事項(xiàng)。對(duì)患者提出的問(wèn)題要耐心解答,讓手術(shù)成功病人現(xiàn)身說(shuō)教,減輕或消除患者對(duì)開(kāi)顱手術(shù)的恐懼感,使其增強(qiáng)手術(shù)信心和安全感,以最佳的狀態(tài)配合手術(shù)。

2.1.2 手術(shù)儀器的準(zhǔn)備:常規(guī)開(kāi)顱器械、顱腦顯微器械、顱腦專用三顱釘頭架、軟軸牽開(kāi)器、雙極電凝、單極電刀、顱骨鉆、銑刀、磨鉆、神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡、洗瘡器、骨蠟、明膠海綿、速即紗、頭皮夾、各種規(guī)格腦棉片,及相應(yīng)合適的體位墊子。各種儀器術(shù)前1 d檢查性能,保證其處于良好的功能位。手術(shù)器械檢查其性能后再常規(guī)清洗、消毒、滅菌。

2.1.3 人員的準(zhǔn)備:本組手術(shù)操做精細(xì)、難度大、時(shí)間長(zhǎng),一般安排經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的腦科?？平M長(zhǎng)及?？谱o(hù)士配合。

2.2 巡回護(hù)士配合

2.2.1 安全核查,保證手術(shù)的正確性:病人入手術(shù)間后,巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生及麻醉師一起仔細(xì)核對(duì)病人的身份、手術(shù)方式、麻醉安全、手術(shù)部位及標(biāo)識(shí)等。

2.2.2 建立靜脈通道,協(xié)助麻醉:病人安全核查后,巡回護(hù)士用18G套管針立即在下肢建立一路靜脈通道,協(xié)助麻醉師誘導(dǎo)、氣管插管、建立深靜脈通路及有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。術(shù)中密切觀察病人生命體征變化,根據(jù)醫(yī)囑用藥,及時(shí)調(diào)節(jié)輸液、輸血速度,保證病人生命體征平穩(wěn)。

2.2.3 體位的安置:協(xié)助手術(shù)醫(yī)生安置舒適合適手術(shù)體位,充分顯露術(shù)野以保證手術(shù)順利完成,同時(shí)避免體位并發(fā)癥。平臥位時(shí),骶尾部墊一啫喱小方墊,避免手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)壓傷。膝下墊軟枕使患者保持舒適的屈膝屈髖位。側(cè)臥位時(shí),手術(shù)側(cè)向上,應(yīng)選用厚度合適的海綿墊置于胸廓,以有利于呼吸、避免手臂受壓。后顱窩部手術(shù)時(shí),要將病人肩部固定,使頸部平直,有利于手術(shù)視野顯露[1]。俯臥位時(shí),用厚度合適的海綿墊置于病人兩側(cè)肩部及髂棘,使胸腹部懸空,有利于呼吸,同時(shí)注意膝部、足部及肘部用啫喱墊墊好,避免壓傷。用頭部固定架固定頭顱,以便放置自動(dòng)牽開(kāi)器,提高顯微鏡下手術(shù)操作的穩(wěn)定性。

2.2.4 眼睛及耳朵的保護(hù):全麻后巡回護(hù)士用紅霉素眼膏輕輕擠于病人眼內(nèi),然后用無(wú)菌敷貼平整的貼于眼部。用棉球塞于耳朵內(nèi),避免消毒液流入病人眼內(nèi)及耳道內(nèi),造成眼睛及耳膜損傷。

2.2.5 手術(shù)配合:巡回護(hù)士要根據(jù)手術(shù)的進(jìn)展情況及時(shí)供給臺(tái)上物品及器械,提前調(diào)節(jié)好顯微鏡,協(xié)助器械護(hù)士套好顯微鏡套,依據(jù)術(shù)者習(xí)慣將顯微鏡安置在手術(shù)者對(duì)側(cè)或者同側(cè)合適位置,同時(shí)調(diào)低手術(shù)床,以便于術(shù)者操作。常規(guī)準(zhǔn)備兩臺(tái)吸引器,使吸引器始終處于工作狀態(tài)[2]。術(shù)中動(dòng)態(tài)消毒機(jī)保持常開(kāi),盡可能限制人員流動(dòng),防止感染。

2.3 器械護(hù)士配合

2.3.1 提前備好術(shù)中所需器械:器械護(hù)士提前30 min上臺(tái),清點(diǎn)并整理手術(shù)器械,檢查器械性能,按照手術(shù)歩驟,有次序有規(guī)則的擺放。安裝調(diào)試好電鉆、雙極電凝、單級(jí)電刀、吸引器等。并提前備置各種規(guī)格(0.5 cm×0.5 cm、1 cm×1 cm、1 cm×4 cm、1 cm×8 cm)棉片,以便術(shù)中根據(jù)術(shù)野情況選用大小適合的棉片進(jìn)行腦組織的保護(hù)和局部的壓迫止血。2.3.2 手術(shù)配合:器械護(hù)士要熟悉手術(shù)步驟,了解手術(shù)者習(xí)慣,時(shí)刻關(guān)注手術(shù)進(jìn)展,及時(shí)準(zhǔn)備好所需器械及物品。如切開(kāi)硬腦膜時(shí),備好自動(dòng)牽開(kāi)器及腦壓板,以便暴露術(shù)野,同時(shí)備好顯微器械。傳遞顯微器械時(shí),輕拿輕放,將器械傳至鏡下視野,并且不能碰撞術(shù)者身體任何部位,以免影響手術(shù)操作的穩(wěn)定性而出現(xiàn)危險(xiǎn)。傳遞棉片時(shí)將浸濕生理鹽水的顯微棉片放在器械護(hù)士指背上傳遞,以便于術(shù)者夾取。器械護(hù)士要熟記醫(yī)生習(xí)慣,熟悉每步手術(shù)所用的器械,以防延長(zhǎng)手術(shù)進(jìn)程。術(shù)中有效地控制出血是手術(shù)成敗的關(guān)鍵,顱內(nèi)止血方法常用雙極電凝止血,需要吸引配合,邊吸邊止血,保持視野清晰。因此器械護(hù)士要及時(shí)去除雙極鑷子頭上的血跡及焦痂,保證使用。

2.3.3 核查物品,保證病人安全:顯微顱腦手術(shù)大多部位深,岀血多,止血困難,用的棉片也多,且多規(guī)格,清點(diǎn)時(shí)非常繁瑣。本組1例術(shù)中用了135個(gè)棉片,其中1 cm×8 cm 20片,1 cm×4 cm 75片,1 cm×1 cm 30片,0.5 cm×0.5 cm 10片,將用過(guò)的棉片相同規(guī)格5個(gè)一組系在一起扇形擺放,便于清點(diǎn)核查。本組病人在關(guān)顱前都及時(shí)核查正確,手術(shù)順利完成,保證了病人安全。

3 討論

?？谱o(hù)士業(yè)務(wù)嫻熟、積極主動(dòng)配合是手術(shù)順利完成的基本保障。顱腦顯微手術(shù)特點(diǎn)是技術(shù)要求高,操作過(guò)程復(fù)雜,但對(duì)神經(jīng)組織損傷小,可明顯提高手術(shù)治愈率,降低手術(shù)病死率和術(shù)后致殘率。此手術(shù)是一種精細(xì)而繁瑣的工作,手術(shù)室護(hù)士在其中擔(dān)任重要角色[3]。器械護(hù)士對(duì)手術(shù)的操作過(guò)程清晰了解,才能做到有條不紊[4]。?？谱o(hù)士經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn),業(yè)務(wù)嫻熟,熟悉手術(shù)步驟,同時(shí)經(jīng)常和腦科醫(yī)生配合手術(shù),了解醫(yī)生的習(xí)慣。醫(yī)護(hù)之間的協(xié)調(diào)工作,為病人獲得最大程度的恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為手術(shù)器械臺(tái)的擺放亦很重要,不但要有利于手術(shù)器械的傳遞,也應(yīng)該便于器械護(hù)士能夠看到整個(gè)術(shù)野視頻,隨時(shí)觀察手術(shù)進(jìn)程,做到對(duì)手術(shù)步驟和進(jìn)展心中有數(shù),以便及時(shí)快捷、準(zhǔn)確無(wú)誤地遞送和更換相關(guān)手術(shù)器械,更好地配合和保障在整個(gè)顯微手術(shù)過(guò)程中術(shù)者能夠連續(xù)順暢地進(jìn)行相關(guān)的顯微操作。

各種儀器的正常使用直接關(guān)系到顯微顱腦手術(shù)能否順利進(jìn)行。充分的術(shù)前準(zhǔn)備是顯微顱腦手術(shù)順利進(jìn)行的保障,使手術(shù)者不受干擾的進(jìn)行手術(shù)[5]。顯微顱腦手術(shù)使用器械及儀器多,巡回護(hù)士術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查儀器及器械的性能,使其處于良好的功能狀態(tài)。術(shù)中應(yīng)注意各種儀器是否正常運(yùn)轉(zhuǎn),使用雙極電凝時(shí)應(yīng)密切注意手術(shù)進(jìn)展,隨時(shí)調(diào)節(jié)其功率。同時(shí)根據(jù)腦組織的特點(diǎn)隨時(shí)調(diào)節(jié)吸引器吸力的大小,以免損傷腦組織,保證手術(shù)順利完成。

顱腦顯微手術(shù)術(shù)野小、手術(shù)精、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),因此要求體位充分顯露術(shù)野,便于醫(yī)生操作。同時(shí)要求固定牢固,不易移動(dòng),不影響呼吸及循環(huán)功能。麻醉后全身關(guān)節(jié)均處于無(wú)支撐無(wú)保護(hù)狀態(tài),擺放體位時(shí)一定要注意選用彈性良好的體位墊子,避免各受力點(diǎn)受壓。同時(shí)巡回護(hù)士術(shù)中要密切觀察受壓情況,必要時(shí)事先告之術(shù)者按摩受壓部位,防止壓傷發(fā)生。術(shù)中器械護(hù)士不可將用于浸濕腦棉的生理鹽水沖洗腦組織,以免將棉絮帶入顱內(nèi)。嚴(yán)格執(zhí)行物品清點(diǎn)制度,尤其對(duì)腦棉片的清點(diǎn),采用相同規(guī)格5個(gè)一系的方法,查點(diǎn)快捷、方便,節(jié)省了時(shí)間,保證了病人安全。

[1] 王春麗,王淑芬.肩部固定帶的制作與應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,1991,26(8):378.

[2] (德)薩爾曼(salcman.M.),陳謙學(xué)譯.Kempe神經(jīng)外科手術(shù)圖譜[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2010:5.

[3] 王淑芬,劉燕,皺娟,等.現(xiàn)代化手術(shù)室管理模式探討[J].解放軍護(hù)理雜志,2001,18(4):37.

[4] 趙金城.顱底顯微手術(shù)學(xué)[M].天津:天津科技翻譯出版公司,2005:9.

[5] 王春麗,王淑芬.顯微顱腦手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)探討[J].現(xiàn)代護(hù)理,2002,8(4):263-264.