俞艇蔚 張小平 劉增佑(廣東省深圳市第六人民醫(yī)院產(chǎn)科 廣東深圳 518052)

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因,早期診斷和及時(shí)處理是搶救的關(guān)鍵。前置胎盤是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥,經(jīng)常發(fā)生產(chǎn)后出血,量多且難于控制,常常危及產(chǎn)婦安全。剖宮產(chǎn)是臨床處理前置胎盤的急救措施與適時(shí)分娩的主要手段[1]。前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中最常見的出血原因是胎盤附著的子宮下段創(chuàng)面難以控制的出血,因此如何采取有效的止血方法極其重要。我們對(duì)我院2007～2009年25例前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)大出血且止血困難者采取宮腔紗條填塞止血,效果良好,現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2009年12月在我院診治的前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)25例,術(shù)中因出血≥500mL,用縮宮素,欣母沛及按摩子宮促宮縮治療無(wú)效行宮腔填紗25例,患者年齡23～40歲,平均32歲,孕周34+5～41+1周,初產(chǎn)婦15例,經(jīng)產(chǎn)婦10例,疤痕子宮7例,中央型前置胎盤8例,部分性6例,邊緣性11例。胎盤植入1例。

1.2 術(shù)中出血原因及出血量

胎盤附著面出血24例,胎盤植入1例。出血量用稱重法和容積法聯(lián)合計(jì)算,500～1000mL13例,1000～1500mL8例,>1500mL4例。術(shù)中給予縮宮素、欣母沛、按摩子宮促進(jìn)宮縮止血無(wú)效,同時(shí)給予輸血等抗休克治療。胎盤剝離面開放的血竇用可吸收線“8”字縫合止血后宮腔填紗。1例胎盤小面積植入者行植入部位梭形切除術(shù),修補(bǔ)子宮肌層后迅速宮腔填紗。

1.3 宮腔紗條填塞方法

宮腔紗條為長(zhǎng)2m、寬6cm的4層不脫脂棉紗布條,經(jīng)環(huán)氧乙烷消毒,填塞前用碘伏浸透后擰干,助手在腹部固定子宮,術(shù)者用手將紗條自宮底由內(nèi)向外填緊宮腔,至子宮切口時(shí),預(yù)留一定長(zhǎng)度后,另一端用卵圓鉗從宮頸口送入陰道內(nèi),然后依次填塞子宮下段,將預(yù)留紗條全部填入子宮切口內(nèi),填緊不留空隙,觀察無(wú)活動(dòng)性出血,縫合子宮切口,縫合時(shí)注意切勿縫住紗條,以免術(shù)后取出困難。術(shù)后陰道內(nèi)再填塞血墊一塊壓迫子宮下段及宮頸口,以防宮口過(guò)松宮紗脫出。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后予以預(yù)防感染、促宮縮、止血治療,密切觀察生命體征變化及陰道流血量,術(shù)后于腹部宮底處劃一橫線以觀察宮底有無(wú)升高,借以判斷宮腔內(nèi)有無(wú)積血。術(shù)后24～48h取出宮紗。填紗至取紗前陰道出血量＜100mL,可于術(shù)后24h取紗,若出血量＞100mL,可延至術(shù)后48h取紗。取紗前予以靜滴縮宮素20U,肛門塞卡孕栓1mg。

2 結(jié)果

本文宮腔填塞紗條25例,均有效控制了產(chǎn)后出血,全部保留子宮。術(shù)后24h陰道出血量＜100mL,24h取紗15例,術(shù)后體溫均＜37.5℃。術(shù)后24h陰道出血量＞100mL,24～48h內(nèi)取紗10例,體溫為37.3～38℃4例,體溫＞38℃6例,取紗后體溫均降至正常。惡露均正常,無(wú)臭味,腹部切口甲級(jí)愈合。術(shù)后血常規(guī)白細(xì)胞正常,B超示子宮及切口無(wú)異常,隨訪至產(chǎn)后42d,均無(wú)晚期產(chǎn)后出血。

3 討論

前置胎盤形成可能與子宮內(nèi)膜病變或損傷、胎盤異常以及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩等因素有關(guān),臨床上分完全性前置胎盤、部分性前置胎盤及邊緣性前置胎盤,對(duì)母體的影響主要是產(chǎn)后出血及產(chǎn)后感染[1]。

前置胎盤產(chǎn)后出血發(fā)生率高,是產(chǎn)后大出血原因之一,近幾年有上升趨勢(shì)[2]。出血的原因是胎盤附著于子宮下段,子宮下段肌組織菲薄,收縮力差,胎盤剝離后開放的血竇不易緊縮閉合,故易發(fā)生產(chǎn)后難以控制的出血[1]。剖宮產(chǎn)是前置胎盤的主要分娩方式,尤其是中央性前置胎盤,是剖宮產(chǎn)明確指征。剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血常危及產(chǎn)婦生命,必須迅速采取有效的止血方法[3]。宮腔填塞法是一種傳統(tǒng)的止血方法,20世紀(jì)50年代后,曾被認(rèn)為不符合子宮復(fù)舊的生理,且擔(dān)心填塞后有宮腔隱匿出血或并發(fā)嚴(yán)重感染危險(xiǎn)而廢棄。通過(guò)本組25例患者的臨床應(yīng)用,表明宮腔紗條填塞為有效的止血手段,且無(wú)一例出現(xiàn)隱匿性出血和宮腔感染。

宮腔紗條填塞止血的機(jī)制為其刺激宮體感受器,通過(guò)大腦皮質(zhì)激發(fā)子宮收縮;宮腔填塞后整個(gè)宮腔被充分?jǐn)U張充滿,使宮腔內(nèi)壓力高于動(dòng)脈壓,從而使動(dòng)脈出血停止或減少;填塞物壓迫子宮內(nèi)膜表面靜脈,減少了滲血;胎盤剝離后,大量的動(dòng)靜脈開放,胎盤剝離面大量出血,通過(guò)宮腔填塞暫時(shí)止血,等待機(jī)體發(fā)揮自身的凝血功能而形成血栓止血[4]。

宮腔紗條填塞時(shí)的注意事項(xiàng):一定要除外胎盤、胎膜殘留所致出血;選擇胎盤附著面出血者;紗條按順序填緊,不留空隙,若留有空隙將造成隱性出血加重病情;紗條用碘伏液浸透后擰干再用,可防止感染發(fā)生;縫合切口時(shí)避免縫到紗條,以防術(shù)后取出困難;術(shù)后陰道內(nèi)再填塞血墊一塊以壓迫宮頸,堵塞宮口,以防宮口過(guò)松宮紗脫出;術(shù)后密切觀察生命體征變化,宮底高度,陰道流血量,如發(fā)現(xiàn)有進(jìn)一步出血者需緊急采取其他方法止血;術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染,加強(qiáng)宮縮并給支持治療;如24h出血量<100mL,可于術(shù)后24h取出紗條;如24h出血量>100mL,可于術(shù)后48h內(nèi)取出紗條;取紗條時(shí)在靜脈滴注催產(chǎn)素,肛門塞卡孕栓的情況下進(jìn)行。

治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血尚有其他方法,如B-Lynch縫合法[5～6]、宮內(nèi)球囊壓迫術(shù)[7]等。B-Lynch縫合法是由英國(guó)1993年首次報(bào)道的一種新的控制產(chǎn)后出血的手術(shù)縫扎方法,通過(guò)捆綁子宮達(dá)到止血目的,主要適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)一般處理無(wú)效的宮縮乏力性出血,對(duì)前置胎盤所致的子宮下段創(chuàng)面出血效果欠佳。球囊宮腔壓迫止血與紗條填塞止血機(jī)制相同,效果相當(dāng),但需要特殊材料,且價(jià)錢較貴,在基層醫(yī)院不宜推廣。子宮動(dòng)脈栓塞是治療產(chǎn)后大出血比較可靠的一種方案,止血效果徹底,一般可避免切除子宮,保留生育功能[8～10]。但子宮動(dòng)脈栓塞治療出血的前提是患者生命體征平穩(wěn),醫(yī)院擁有DSA設(shè)備及介入治療的專業(yè)人員,準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng),因此筆者認(rèn)為在緊急狀態(tài)下,尤其是在基層醫(yī)院該治療方案不能作為首選,可在宮腔填紗止血無(wú)效的情況下選用。而子宮次全切除術(shù)或全部切除術(shù),適用于嚴(yán)重產(chǎn)科出血、經(jīng)保守治療無(wú)效的患者。此手術(shù)雖然搶救了患者生命,但患者失去了子宮,術(shù)后喪失生育能力,使其心理、生理及家庭生活均受到很大的創(chuàng)傷[11]。應(yīng)盡量避免采用。我院目前尚無(wú)因前置胎盤術(shù)中出血而切除子宮者。

綜上所述,前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血止血方法較多,宮腔紗條填塞不是唯一的方法但卻是極其有效的方法。尤其是其操作簡(jiǎn)單,取材方便,方法容易掌握,且效果肯定,在剖宮產(chǎn)大出血搶救中既能迅速控制出血,又能避免切除子宮,維持患者正常生理及生育功能,容易在基層醫(yī)院推廣實(shí)施,因此是基層醫(yī)院治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中難治性出血的首選治療方法。

[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:116～119.

[2] 賴婷,葉芳青.1231例產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2008,6 (2 ):158～159.

[3] 潘琢如.剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的原因與處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜,2000,16(5):267～269.

[4] B-Lynch C,Keith LG, Lalonde AB,et al.A textbook of post-partum hemorrhage[M].Dumfriesshire:Sap iens Publishing,2006:263～276.

[5] Pricen,Whitelaw n,B-lynch c.App lication of the B-lynch brace suture with associated intrauterine balloon catheter for massive haemorrhage due to placenta accrete following a second2trimestermiscarriage[J].Jobstet gynaecol,2006,26(3):267～268.

[6] 汪紅萍.子宮捆綁術(shù)在處理剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血的應(yīng)用[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2008,6(6):595～596.

[7] Ferrazzani S,Guariglia L, Triunfo S,et al.successful treatment of post-cesarean hemorrhage related to placenta praevia using an intrauterine balloon.two case reports[J].Fetal diagn ther,2006,21(3):277～280.

[8] 張陽(yáng),華元人,何玉,等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮大出血[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2006,4(2):160～161.

[9] 蔡麗萍,彭小蓮.超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在產(chǎn)科治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2008,9(4):69～71.

[10] 李紅軍.子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后大出血的臨床價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(12):26～27.

[11] 陳萍,王咸英,馮鋼.急癥子宮切除在產(chǎn)科大出血中的應(yīng)用[J].中國(guó)婦幼保健,2001,16(1):53.