賴羅生 李媛媛

(廣東省東莞市大朗醫(yī)院 廣東東莞 523770)

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例中,男9例,女3例,年齡16～45歲。因鼻中隔矯正術(shù)后穿孔8例,鼻出血燒灼、冷凍穿孔1例,首期接觸鉻酸穿孔1例,外傷性穿孔1例,其它原因穿孔1例。主要癥狀:頭痛8例,呼吸時口哨音2例(由于空氣穿過破裂的粘膜而分層形成,都已嚴重影響日常工作與學(xué)習(xí)),經(jīng)常性鼻出血6例,鼻阻塞感3例。穿孔大小為1.0cm×1.5cm～3.0cm×1.0cm之間,穿孔1.0～1.5cm2例,穿孔1.5～2.0cm5例,穿孔2.0～2.5cm2例,穿孔2.5～3.0cm3例,住院后均排除特異性感染所致的鼻中隔穿孔。

1.2 手術(shù)方法

所有病例術(shù)前均作術(shù)前的處理:鼻中隔穿孔周圍的分泌物的清洗,同時涂布抗生素眼膏。術(shù)中分別采用鼻腔底后端為基蒂的粘膜瓣旋轉(zhuǎn)修補、顳肌筋膜直接封閉穿孔修補、髂前上棘闊筋膜置入穿孔修補、雙旋轉(zhuǎn)鼻中隔粘膜瓣穿孔修補。

1.2.1 雙旋轉(zhuǎn)鼻中隔粘膜瓣修補法 手術(shù)於鼻內(nèi)窺鏡下局麻進行,將左側(cè)穿孔鼻中隔粘膜及軟骨膜做成蒂在穿孔緣的翻轉(zhuǎn)粘膜瓣,翻轉(zhuǎn)粘膜瓣盡可能長,蒂部寬度應(yīng)超過穿孔前后緣1～2mm,將右側(cè)穿孔下鼻中隔粘膜及軟骨膜做成蒂在穿孔緣的翻轉(zhuǎn)粘膜瓣,翻轉(zhuǎn)粘膜瓣盡可能長,蒂部寬度也應(yīng)超過穿孔前后緣1～2mm。穿孔大時還可包括右側(cè)鼻腔底部粘膜。雙翻轉(zhuǎn)粘膜瓣成形后,將左側(cè)上翻轉(zhuǎn)粘膜瓣下翻穿過穿孔,覆蓋在右側(cè)穿孔下緣,右側(cè)上翻至覆蓋穿孔左側(cè)上緣。這種兩個翻轉(zhuǎn)粘膜瓣背靠背的緊密無間隙地貼合在一起,無需縫合。

1.2.2 顳肌、骼前上棘闊筋膜修補法 取髂前上棘闊筋膜,大小較穿孔直徑至少大于2cm,小圓刀或小剪刀沿下鼻道外側(cè)分離穿孔向前向后,剪開粘骨膜,至骨性后鼻孔處向內(nèi)拐,于穿孔前下,將左側(cè)粘軟骨膜向前下剪斷,將闊筋膜置入穿孔中隔腔,鋪平,0-號絲線褥式縫合穿孔前上部,后上,共3針。

1.2.3 鼻腔底后端粘膜瓣旋轉(zhuǎn)修補 分離鼻中隔穿孔周邊的粘膜、軟骨膜及骨膜,并向下連接左側(cè)鼻腔底后端為基蒂的粘骨膜瓣,將粘骨膜瓣向后上旋轉(zhuǎn)覆蓋并縫合于穿孔周邊的粘軟骨膜及骨膜袋內(nèi)。

所有修補法手術(shù)后都壓抗生素明膠海綿各一塊,碘仿紗條輕壓迫中隔后,并滴用自體血清(每天抽自體血5mL,于檢驗科作離心后取上層血清置冰箱留用),每天2次。

2 結(jié)果

1周后抽除紗條,鼻腔底后端粘膜瓣旋轉(zhuǎn)修補和顳肌、骼前上棘闊筋膜修補需拆除縫線,雙旋轉(zhuǎn)鼻中隔粘膜瓣修補法無需拆線。除1例(該例為骼前上棘闊筋膜修補)術(shù)后2周出現(xiàn)闊筋膜干燥脫落致修補術(shù)口再次穿孔外,其余病例均1期愈合,術(shù)后隨訪6～36個月未見再次穿孔。

3 討論

鼻中隔穿孔多由外傷、炎癥、手術(shù)、特殊感染(如梅毒)、長期接觸腐蝕性藥物及化學(xué)物等原因造成穿孔[1],也有報道在鼻竇及鼻中隔手術(shù)時鼻黏膜損傷較重,雙側(cè)鼻腔填塞物過久過緊時也容易造成鼻中隔穿孔[2]。大部分鼻中隔穿孔部位多位于鼻中隔軟骨部,特殊感染如原發(fā)性結(jié)核、梅毒等引起的鼻中隔穿孔則多在骨部[3],特異性感染如原發(fā)性結(jié)核、梅毒等本文列為手術(shù)禁忌癥。本組共12例中,無特異性感染。目前對于有癥狀的鼻中隔穿孔,尤其是醫(yī)源性穿孔仍以手術(shù)修補為主。臨床上對于較大的鼻中隔穿孔修補,無論采用哪種術(shù)式,多數(shù)的觀點都是在移植的粘膜間放置一個可以作為供上皮爬行的“床”,防止移植物移位、出現(xiàn)血腫,從而提高手術(shù)成功率。鼻內(nèi)窺鏡在臨床的廣泛運用已極大地促進了鼻科手術(shù)的基礎(chǔ)研究[4]和發(fā)展。鼻中隔穿孔修補的方式也由傳統(tǒng)的頭燈下進行發(fā)展為鼻內(nèi)鏡下進行,而且傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢內(nèi)鏡手術(shù)完全可以取代。目前可供修補穿孔的移植片,組織種類也較多[5],有顳筋膜,顱骨膜,自體或異體殘留鼻中隔骨或軟骨,乳突骨膜,耳屏軟骨-顳頂筋膜-深層顳筋膜組成的三明治移植物[6]等。本文采用了4種不同的修補方法,其中1例(該例為骼前上棘闊筋膜修補)術(shù)后2周出現(xiàn)闊筋膜干燥脫落致修補術(shù)口再次穿孔,考慮為闊筋膜質(zhì)地堅韌,易干燥,不易保濕,易形成痂皮壞死脫落有關(guān)。而自體帶蒂鼻腔底粘骨膜瓣修補和雙旋轉(zhuǎn)鼻中隔粘膜瓣修補,取材方便,無排斥反應(yīng),血供良好,成功率較高(達100%),尤其是雙旋轉(zhuǎn)鼻中隔粘膜瓣鼻中隔穿孔修補術(shù),較其它修補方法相比:(1)就地取材更靈活,更方便,快捷,而且無需縫合,手術(shù)程序更簡單。(2)移植瓣位置又相對固定和穩(wěn)定。上、下翻轉(zhuǎn)粘膜瓣在穿孔區(qū)域形成2層黏膜封閉鼻中隔穿孔,上、下翻轉(zhuǎn)粘膜瓣相互牽拉又相互緊密的固定,克服了其他手術(shù)方式易發(fā)生的移植物固定困難、移植物移位、缺血壞死而致手術(shù)成功率下降,這種手術(shù)方式尤其在鼻中隔大穿孔修補(直徑>1cm時優(yōu)勢更為肯定和突出。(3)在組織結(jié)構(gòu)上,鼻中隔粘膜上皮為假復(fù)層纖毛柱狀上皮,夾有杯狀細胞,能分泌黏液,不易干燥和壞死。(4)鼻中隔的血管供應(yīng)非常豐富,有篩前、篩后動脈的中隔支和蝶腭動脈的鼻腭動脈供應(yīng),在鼻中隔的前下部有上唇動脈中隔支與腭大動脈吻合,其在粘膜下層構(gòu)成網(wǎng)狀血管叢,這種組織結(jié)構(gòu)的特點也決定鼻中隔粘膜瓣具有很高的成活率。(5)鼻內(nèi)鏡下取前鼻孔徑路作鼻中隔穿孔修補,照明好,路徑短,視野清晰,操作簡便,準(zhǔn)確,術(shù)式簡單,提高了手術(shù)的操作性和手術(shù)效果[7]。(6)此外,翻轉(zhuǎn)鼻中隔粘膜瓣修補徑路,距離近、微創(chuàng),而且為雙層封閉穿孔,穿孔封閉嚴密,再穿孔率低。髂前上棘闊筋膜修補,由于血供、易干燥形成痂皮、感染、排斥反應(yīng)以及移位等極容易造成術(shù)后感染、干燥壞死脫落等造成修補手術(shù)的失敗。此外,鼻中隔穿孔修補手術(shù)后的抗感染和保濕營養(yǎng)也相當(dāng)重要.本組采用滴用自體游離血清在保濕、營養(yǎng)方面所起的作用也不容忽視。自體游離血清不僅營養(yǎng)高,無排斥反應(yīng),而且取材方法相當(dāng)方便,既經(jīng)濟又實惠,尤其是近幾年微波、激光、燒灼等治療的泛濫,手術(shù)所造成的鼻中隔穿孔必是越來越多,加上鼻中隔術(shù)后造成鼻中隔的穿孔,醫(yī)源性的鼻中隔穿孔[8]定有所增加,這樣就極容易引起患者的不滿,激化醫(yī)患矛盾.如能在既經(jīng)濟又實惠而且無排異又隱蔽的情況下實行鼻中隔的穿孔修補,患者的不滿情緒將大為減輕,醫(yī)患矛盾將明顯改善。本文中實行的鼻內(nèi)鏡下雙旋轉(zhuǎn)鼻中隔粘膜瓣治療鼻中隔穿孔,不僅治愈率高.取材方便,隱蔽,免除患者多次手術(shù)的痛苦,而且滴用自體游離血清,營養(yǎng)高,無排斥反應(yīng),保濕效果好,更能促進術(shù)口的生長愈合,確保手術(shù)效果,也減輕了患者經(jīng)濟負擔(dān),減少了社會矛盾,創(chuàng)造了良好的社會效益,本文認為該方法具有較高的推廣價值。

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