岳新

(河南中醫(yī)學院一附院內分泌科 河南 鄭州 450000)

1 歷代醫(yī)家對陽虛消渴的認識

古今醫(yī)家對陽虛消渴認識的理論基礎源自《內經(jīng)》和《金匱要略》?！端貑枴庳收摗吩?“心移寒于肺,肺消,肺消者飲一溲二,死不治”,首次提出肺消是由寒所致,從其癥狀及預后“飲一溲二,死不治”來看,此“寒”如為外感實邪,決無“死不治”的道理,思之當為虛寒所致。此后不少醫(yī)家對此段經(jīng)文亦有闡述,宋·徐慎微《普濟本事方》云:“肺為五臟華蓋,若下有冷極,則陽氣不能升,故肺干則渴”,指出消渴非皆因燥及陰虛,腎陽虛水氣不能蒸騰氣化也可導致。明·張介賓在《質疑錄·論三消之火不專從火論》中說:“此元陽既虧,金寒水冷,則陰邪乘之;陽衰則氣虛,陽不帥陰,則水氣不化。故飲水多且便溺多,為肺腎之消?！?明言肺消病本在“元陽虧”,此文也對張子和“三消皆從火論”之說提出質疑。漢·張仲景在《金匱要略·消渴小便不利淋病篇》說:“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,主之”,腎氣丸是補腎陽名方,所治當為虛寒消渴無疑。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》云:“上中二消屬熱,惟下消寒熱兼之,以腎為水火之臟也。飲一溲一,其中無熱消耗可知矣。故腎氣丸從陰中溫養(yǎng)其陽,使腎陰攝水,則不直趨下元,腎氣上蒸,則能化生津液,何消渴之有耶”。亦云:觀年老多夜尿,休言三消盡熱干,飲多尿少渾赤熱,飲少尿多清白寒”指出飲水少,小便多而清白者屬寒,是火虛不能耗水之故。唐·王燾《外臺密要》曰:“消渴者,原發(fā)其病,此責腎虛所致……腰腎既虛冷則不能蒸于上,谷氣則盡下為小便也”,指出消渴病機當責于“腰腎虛冷”之腎陽虛。明·張景岳《景岳全書》對消渴陰陽虛實辨證論述最詳,“消證有陰陽,尤不可不察……火盛則陰虛,是皆陽消之證也。至于陰消之義,則未有知之者”。張氏指出《素問》氣厥論之“肺消”和臟腑病形篇“五臟之脈細小者”皆為“陰消”,即腎陽虛之消渴。指出陽虛消渴的病機為“陽不化氣則水精不布,水不得火則有降無升,所以直入膀胱而飲一溲二……是皆真陽不足,火虧于下之消證也”。明·趙獻可持相似觀點,《醫(yī)貫卷之五·消渴論》云:“蓋因命門火衰,不能蒸騰水谷,水谷之氣不能熏蒸上潤乎肺,如釜底無薪,鍋蓋干燥故渴?！薄＝t(yī)張錫鈍《醫(yī)學衷中參西錄》曰:“下消謂飲一斗溲亦一斗,系相火虛衰,腎關不固,宜用八味腎氣丸”。由上可知,古代醫(yī)家對陽虛消渴論述宏豐,現(xiàn)代醫(yī)家從臨床角度出發(fā)提倡溫陽法治療消渴病,決非無本之木,值得認真研究。

2 古今醫(yī)家對陽虛消渴的治療實踐

在對陽虛消渴病機認識的基礎上,與此相適應的“溫陽法”治療亦廣泛運用。如張仲景首先提出“腎氣丸主之”的治療方法。唐·王燾《外臺密要》自擬鹿角散,以鹿角為主藥治療陽虛消渴,并指出治消渴可常服腎氣丸。元·羅元愷《衛(wèi)生寶鑒 辨六經(jīng)渴》云:“太陰渴,可與四君子理中湯之類”。明·趙獻可《醫(yī)貫》提出對腎虛消渴可用桂附以壯少火,使“灶底加薪,枯籠蒸溽,枯禾得雨,生意維新”,對中氣虛寒之消渴,可用理中湯送八味地黃丸?！毒霸廊珪吩谙孪撝卧?“火衰不能化氣者,以右歸飲,右歸丸,八味地黃丸為主”。下焦無火而兼滑者,以秘元煎,固陰煎,苓術菟絲丸為主治療。另外如清·俞昌《醫(yī)門法律·消渴論》曰:“凡治消渴者,用寒涼太過,乃至水勝火湮,猶不知返,漸成腫滿不救,醫(yī)之罪也”。清·周學霆《三指禪》云:“余嘗治是病,發(fā)于陽者,十居二三……用桂附數(shù)斤而愈者,火熾水騰而渴自止”。可見運用溫陽法治療消渴病具有重要作用[1]。

現(xiàn)代醫(yī)家的認識:名老中醫(yī)桑景武[2]認為,救治腎陽虛衰,未過仲景的真武湯,且附子用量要大。邱氏[3]治療糖尿病常宗仲景腎氣丸法度,以七分陽藥溫補腎氣,三分陰藥滋補陰血,以此引陰出陽,多獲良效。胡亞麗[4]依據(jù)《內經(jīng)》“重陰必陽,重陰必陽”,遵循“善補陽者必于陰中求陽,善補陰者,必于陽中求陰”的原則,方用附片、黃芪、淫羊藿、補骨脂、桂枝溫陽益氣,于陽中求陰;枸杞、黃精、山藥、地黃、山萸肉、丹皮、石斛育陰生津,于陰中求陽,配合化痰除濕或化淤通絡對治療素體虛弱,久病真陰虧損,真陽不足的糖尿病取得滿意的療效。朱曉紅[5]認為腎氣虛、中氣不足是糖尿病發(fā)病的根源,治以溫陽益氣為主,佐以固攝精,活血利水治療糖尿病腎病30例,總有效率達90%?？梢?目前在臨床上已經(jīng)認識到溫陽法在治療糖尿病及其并發(fā)癥的重要意義。

3 古今消渴病機的變化

陰虛消渴說形成絕對主流的原因,可能與消渴病發(fā)展史中幾個因素有關:(1)與晉時人喜食五石散有關。據(jù)史載五石散為純陽之品,久服易化火竭陰,出現(xiàn)陰虛陽亢之象,可發(fā)為消渴。故自晉唐始即開始偏重清熱滋陰療法。(2)金元四大家學術思想的影響。劉河間把消渴病機歸納為燥熱,并提出補腎陰,瀉心火,除胃熱的治療原則。李東垣繼承其說,提出清熱潤燥的思想。朱丹溪主張陽常有余,陰常不足,主張滋陰降火治消渴。張子和認為三消當從火斷,治療宜除燥熱,養(yǎng)津液。四大家思想在清熱養(yǎng)陰治法主導地位的確立中起重要作用。(3)溫病學派的興起。受幾次大規(guī)模溫疫流行的影響,清代溫病學說昌盛,在疾病治療上注重保津液,清邪熱。對消渴病的治療上也主張滋陰清熱,且對今人影響較大。近年來,隨著生活水平提高,生活模式的變化以及人口的老齡化,消渴病的發(fā)病率逐年提高,且大多發(fā)生于中老年人,特別是隨著醫(yī)療水平提高,患者病程延長,各種慢性并發(fā)癥,尤其是重要臟器并發(fā)癥成為危及患者生命的最主要方面。在疾病后期,常常以全身多臟器衰弱為主,既可見陰虛、陽虛、陰陽2虛之虛證表現(xiàn),又可見痰濕、瘀血、熱毒之實證表現(xiàn),故很難以“陰虛燥熱”一言以概之。在消渴發(fā)病的內外條件均已發(fā)生變化、對消渴病界定大大拓寬的條件下,在治療上也應多樣化,所以不少醫(yī)家認為在當今形勢下,深化對消渴病的病機認識勢在必行。張劉河等[6]認為,對老年性糖尿病大多有腎陽虛衰、氣虛失運的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)為脾腎陽虛者,用溫補脾腎法治療,方以真武湯加減。

4 消渴治療中宜提倡陰陽并重,多法并施

毋庸置疑,陰虛消渴在消渴中仍占有較大比例,特別在疾病初期。然在當今形勢下,消渴病患者多年齡較大,病程較長,臟器損害較重,陽虛及陰陽兩虛患者臨床亦不少見。宋·朱肱《類證活人書》曰:“陽根于陰,陰本于陽,無陰則陽無以生,無陽則陰無以化”,陰陽互根互損,久病少有陰陽一方衰而另一方獨盛者。腎為先天之本,性命之根,消渴治療亦以治腎為要。腎為水火之臟,內居元陰元陽,故治腎宜尊陽中求陰,陰中求陽”法度,陰陽并重為佳。鑒于現(xiàn)代消渴病表現(xiàn)多樣,病情復雜,久病內臟虛弱又可生痰、濕、瘀等病理產物。故治療上宜提倡探索陰陽并重,疾病分階段,辨證型,針對不同情況采用不同治療方法。相信隨著對消渴病研究的不斷深入,溫陽法也會越來越受到重視。

[1]徐學功,蔡永敏.溫陽法治療消渴病古今文獻研究[J].中醫(yī)文獻雜志,2002,3:41.

[2]桑景武.漫云口渴多燥熱,治需溫陽用真武[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,1998,19(6):3.

[3]邱祖萍.糖尿病從溫腎論治的治療體會[J].江蘇中醫(yī),1988,9(10):18.

[4]胡亞麗.溫陽育陰法治療糖尿病[J].實用中醫(yī)內科雜志,2002,2:24.

[5]朱曉紅.溫陽益氣法為主治療糖尿病腎病30例[J].光明中醫(yī),2003,3:51.

[6]張劉河,趙新廣.溫陽益氣法治療老年性糖尿病體會[J].河南中醫(yī),2005,25(3):34.