李學(xué)瓊

(四川省天全縣人民醫(yī)院 四川 天全 625500)

隨著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步,嚴(yán)重創(chuàng)傷已成為人們?nèi)粘Ｉ钪凶钪饕臍⑹种弧＝陙?lái)嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)病率呈上升趨勢(shì),我國(guó)每年因創(chuàng)傷致死人數(shù)至少有10余萬(wàn)人,致傷數(shù)百萬(wàn)人。而嚴(yán)重創(chuàng)傷到達(dá)醫(yī)院前死亡率為50%。嚴(yán)重傷員存活與死亡的時(shí)間寬度很窄,稍有耽擱即失去搶救生命的時(shí)機(jī)。嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡的時(shí)間大多數(shù)發(fā)生于傷后1h內(nèi),主要取決于事故本身特性和院前急救狀況。因此,有效的運(yùn)用院前急救措施,把握嚴(yán)重創(chuàng)傷“黃金1小時(shí)”是關(guān)鍵,對(duì)于降低嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的致殘率和致死率極為重要?，F(xiàn)就我科2007年1月至2010年4月收治的468例嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的院前急救護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組468例中,男385例,女83例,年齡2～83歲,平均年齡34.3歲。其中交通事故傷389例,高處墜落傷36例,工傷25例、打架斗毆18例。

其中復(fù)合創(chuàng)傷205例,骨折184例,顱腦損傷64例,死亡15例,急診手術(shù)169例,其余經(jīng)搶救處理后繼續(xù)住院治。

2 院前急救護(hù)理

2.1 認(rèn)真接聽“120”急救電話,快速反應(yīng),及時(shí)出診

接到“120”電話,白天1min內(nèi)出診,夜間2min出診,在短時(shí)間內(nèi)問(wèn)清傷員詳細(xì)的位置、傷員數(shù)、受傷情況及聯(lián)系電話,及時(shí)出診。出診后護(hù)士及時(shí)同傷者取得聯(lián)系,了解傷情,及時(shí)給予電話急救指導(dǎo)。遇成批傷員要及時(shí)報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo),啟動(dòng)醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案,迅速調(diào)集本院醫(yī)療救護(hù)組出診援助。醫(yī)護(hù)人員盡快趕赴現(xiàn)場(chǎng)。

2.2 現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類,及時(shí)作出傷情評(píng)估,迅速處置

2.2.1 到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即對(duì)傷員作傷情評(píng)估 按照SOAP公式,運(yùn)用ABCBS方法即:檢查氣、呼吸、循環(huán)、出血、感知覺,迅速對(duì)傷員進(jìn)行評(píng)估［1］,嚴(yán)重創(chuàng)傷的病員,受傷部位多,傷情重,缺少主訴,護(hù)士應(yīng)通過(guò)仔細(xì)觀察、體檢,以防漏診。按照院前急救原則先救命后治病,對(duì)危重病人實(shí)施就地?fù)尵?。?yán)重多發(fā)傷的診治也是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程,要遵循“邊搶邊診邊救”三原則即診斷-搶救-診斷-治療。在院前應(yīng)密切注意并有效控制可能迅速致死的三大嚴(yán)重情況:通氣障礙、循環(huán)障礙、未控制的大失血。如遇心臟驟停,立即實(shí)施CPR,休克病人快速補(bǔ)液擴(kuò)容、升壓;有活動(dòng)性出血者立即采取止血措施,骨折病人給予固定包扎。重癥病人經(jīng)處置后及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。如遇頸椎損傷進(jìn)行頸部制動(dòng)并用頸托固定,腰椎損傷用腰圍固定制動(dòng)。

2.2.2 維護(hù)呼吸道通暢 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人,護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解有無(wú)通氣不良,胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱,如發(fā)現(xiàn)患者呼氣有哮鳴音應(yīng)警惕氣道阻塞,立即用手或吸引器將堵塞在咽部口腔內(nèi)的嘔吐物、血凝塊、泥沙等分泌物摳出和吸引干凈,有舌下墜的昏迷患者將舌向外拉出,頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以維持呼吸道通暢,將病人安置于平臥位,頭偏向一側(cè),持續(xù)給氧,必要時(shí)放置口咽通氣管,有呼吸衰竭或呼吸驟停者行人工呼吸、氣管插管或氣管切開,建立人工氣道,用呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.2.3 快速建立有效的靜脈通道,進(jìn)行積極醫(yī)療救置 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人病情危重,死亡率高,有研究顯示創(chuàng)傷死亡大多發(fā)生在事故現(xiàn)場(chǎng)或院前(特別是發(fā)展中國(guó)家院前創(chuàng)傷死亡率高于發(fā)達(dá)國(guó)家)特別是傷后1h內(nèi)是創(chuàng)傷死亡率最高的時(shí)段,護(hù)士應(yīng)迅速用留置針建立2條以上的靜脈通道,正確選擇輸液途徑,上腔靜脈系損傷勿經(jīng)上肢輸液,嚴(yán)重肝傷、骨盆大出血或其他下腔靜脈系損傷勿經(jīng)下肢輸液。注意保持液體通暢,同時(shí)在院前急救用藥中要嚴(yán)格執(zhí)行“三清一復(fù)核”,即:聽清、看清、問(wèn)清,復(fù)核藥物的名稱、劑量、濃度與用法,切忌出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤。根據(jù)損傷情況擺放恰當(dāng)?shù)捏w位,并注意保暖。

2.3 妥善處理傷口,正確搬運(yùn)病人,有效控制活動(dòng)性出血

及時(shí)發(fā)現(xiàn)開放性傷口,立即用大棉墊敷料加壓包扎。四肢損傷出血,將傷肢抬高減少出血,必要時(shí)使用止血帶。在傷口近心端上10cm處捆扎止血帶,松緊適宜,以出血停止,遠(yuǎn)端觸不到動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。放松1次/30min,2min/次,連續(xù)使用不超過(guò)4h[2],不可在同一部位反復(fù)綁扎,需要時(shí)可在另一稍高平面扎綁。結(jié)扎止血帶的病人,要有明顯標(biāo)志和注明結(jié)扎止血帶的具體時(shí)間,以免止血帶使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng),引起肢體壞死。合并骨折者,應(yīng)給予簡(jiǎn)單有效的固定?，F(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)凡四肢存在畸形的一律按骨折處理,脊柱損傷患者需3～4人同時(shí)平穩(wěn)將患者放到硬板上,保持脊柱的穩(wěn)定性,頸椎損傷者,使用頸托,頭部制動(dòng),避免隨意搬動(dòng),加重?fù)p傷。

2.4 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,密切觀察病情變化

在整個(gè)院前急救過(guò)程中均應(yīng)密切觀察病人的意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、心率、血壓、血氧飽合度、尿量、出血量及傷情變化,以助判斷病情、估計(jì)出血量、預(yù)見病情的動(dòng)態(tài)變化和指導(dǎo)治療。顱腦損傷傷員的病情變化快,更要特別注意瞳孔、呼吸的變化,一旦出現(xiàn)腦疝征象,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,緊急給予甘露醇快速推注降低顱內(nèi)壓;閉合性損傷患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的血壓、脈搏、血氧飽合度、面色、呼吸,如出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降,面色蒼白,脈搏細(xì)速,則應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血,及時(shí)采取措施止血,必要時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備,快速補(bǔ)液,及時(shí)通知相關(guān)科室為下一步的院內(nèi)搶救做好準(zhǔn)備。

2.5 加強(qiáng)途中的監(jiān)護(hù),保證病人的安全轉(zhuǎn)運(yùn)

傷員進(jìn)入救護(hù)車后,出診護(hù)士要充分利用救護(hù)車上的設(shè)備對(duì)病人實(shí)施進(jìn)一步的生命支持,通過(guò)心電監(jiān)護(hù)、給氧、機(jī)械通氣、靜脈通道給藥等,不間斷實(shí)施有效救護(hù)措施,嚴(yán)密觀察病人的神志、瞳孔、脈搏、血壓、血氧飽和度,每15～30分鐘記錄1次,對(duì)昏迷或不合作者留置尿管,記錄尿量、顏色,警惕休克的可能,合并顱腦損傷的病人要觀察顱內(nèi)壓的變化,防止腦疝的發(fā)生。四肢骨折要注意肢體血運(yùn)情況,對(duì)胸部損傷病人要注意反常呼吸和縱隔損傷。疑有頸椎挫傷者應(yīng)用頸托固定后再搬動(dòng),脊柱骨折或骨盆骨折病人一定要用硬板床,保證病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中的安全。

2.6 迅速轉(zhuǎn)送相關(guān)科室,做好傷員的交接

院前急救人員一旦接診病人,及時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)系,同時(shí)通知輔助科室做好急診檢查準(zhǔn)備。傷員送達(dá)醫(yī)院后,出診醫(yī)務(wù)人員與相關(guān)科室立即進(jìn)行傷員交接,出診醫(yī)務(wù)人員要簡(jiǎn)要介紹傷員的基本情況和院前急救處置情況,包括院前處置使用藥物的劑量、濃度、時(shí)間、用法等。交接雙方應(yīng)履行交接簽字手續(xù)。

3 結(jié)果

468例嚴(yán)重創(chuàng)傷病人,其中15例病人由于病情危重合并嚴(yán)重腦、腦干傷、腦疝,嚴(yán)重胸部傷、連枷胸、張力性氣胸、創(chuàng)傷性休克死于急救車上或送入醫(yī)院死亡,其余均得到成功的救治。

4 討論

4.1 強(qiáng)化急救意識(shí)是院前急救成功的關(guān)鍵

速度是創(chuàng)傷救治的靈魂,傷后快速處理對(duì)傷員的存活至關(guān)重要。許多車禍致死都發(fā)生在傷后30min內(nèi),若能在傷后5min內(nèi)給予救命性措施,傷后30min內(nèi)給予醫(yī)療急救,則18%～25%受害者的生命可因此得到挽救,因此要求院前急救人員要迅速反應(yīng),快速出診,把握急救護(hù)理的兩大原則:時(shí)效觀念和生命第一的原則,爭(zhēng)分奪秒趕赴現(xiàn)場(chǎng),護(hù)士立即準(zhǔn)確無(wú)誤地實(shí)施各項(xiàng)技術(shù)操作,同時(shí)搶救傷員時(shí)做到急而不慌,忙而不亂,臨危不懼,強(qiáng)化時(shí)間就是生命,生命高于一切的急救意識(shí),優(yōu)質(zhì)高效地完成急救任務(wù)。

4.2 熟練掌握各項(xiàng)急救技術(shù),迅速進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救治是提高搶救成功的重要因素

院前急救患者大多是危重病人,如果技術(shù)操作不過(guò)硬、不熟練,會(huì)延誤搶救時(shí)機(jī)或無(wú)法實(shí)施搶救。因此每個(gè)急診護(hù)士不僅要有系統(tǒng)的理論知識(shí)、更要有過(guò)硬的急救技能,要熟練掌握心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫術(shù)、呼吸機(jī)的應(yīng)用、氣壓止血帶的使用、外傷的止血、包扎、固定、搬運(yùn)。在現(xiàn)場(chǎng)早期除顫、早期CPR、早期高級(jí)生命支持。大大降低了嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的死亡率和致殘率。

4.3 院前急救人員要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),自我防范意識(shí)

對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、病情復(fù)雜多變、并發(fā)癥多、病死率高的患者,護(hù)士要協(xié)助醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行各類相應(yīng)的急救處理。協(xié)助醫(yī)生詢問(wèn)病史、查體,快速進(jìn)行各類輔助檢查,盡快作出初步診斷。準(zhǔn)確記錄生命體征、意識(shí)、尿量、肢體運(yùn)動(dòng)等。在搶救中嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,如果傷者清醒的,要交待清楚傷情和可能發(fā)生的不良后果,并請(qǐng)求傷者積極配合?？陀^、真實(shí)、及時(shí)、完整、規(guī)范地書寫護(hù)理文件,防范差錯(cuò),杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故。

4.4 急救車良好的物資設(shè)備配置是搶救成功的必備條件

做好平常出診前的準(zhǔn)備工作,確保各種急救物品處于應(yīng)急狀態(tài),急救車內(nèi)應(yīng)合理配置院前急救物質(zhì)器材,如除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、氣壓止血帶、頸托、負(fù)壓式骨折固定墊、心電圖機(jī)、氣管插管設(shè)備、各種急救包等。各種物品藥品用后及時(shí)補(bǔ)充,對(duì)車內(nèi)儀器定期保養(yǎng),避免因物品不足或設(shè)備損壞延誤現(xiàn)場(chǎng)急救。

4.5 重視心理護(hù)理

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人由于損傷意外突然發(fā)生,缺乏思想準(zhǔn)備,同時(shí)也面臨可能或已經(jīng)致殘的自我形象改變問(wèn)題,因此常表現(xiàn)驚慌失措、恐懼萬(wàn)分。創(chuàng)傷患者中以中青年男性居多,大多處于事業(yè)和家庭的重負(fù)時(shí)期,因此,他們?cè)谲|體上和精神上都受到嚴(yán)重創(chuàng)傷,迫切要求得到最佳治療和護(hù)理。在救治過(guò)程中不但要重視“急的救護(hù)”[2],還要重視“急的心情”,護(hù)士要運(yùn)用語(yǔ)言和非語(yǔ)言交流手段,以溫暖的語(yǔ)言、從容鎮(zhèn)靜、急而有序的態(tài)度、精湛、準(zhǔn)確的技術(shù)、敏捷、快速地處理病人的行為,給病人以信任感與安全感,主動(dòng)與其溝通;同情關(guān)心安慰傷者及家屬,使傷者積極配合治療與護(hù)理。

4.6 及時(shí)正確的電話指導(dǎo)

從接到“120”求救電話開始,護(hù)士即對(duì)病人的傷情作出初步判斷,指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)人員采取適當(dāng)?shù)募本却胧?避免因缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)而采取一些錯(cuò)誤的處置措施,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,為進(jìn)一步救治提供機(jī)會(huì)。開展急救知識(shí)普及教育,提高全民自救和互救能力,重點(diǎn)是學(xué)生、工廠、司機(jī)、交警等部門,為專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的到來(lái)贏得寶貴的時(shí)間,對(duì)保證病人生命,減少院前期病人病死率、致殘率至關(guān)重要[3]。

總之,嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的院前急救,護(hù)士不能單純被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑,應(yīng)有預(yù)見病情的動(dòng)態(tài)變化,及時(shí)采取相應(yīng)的急救護(hù)理措施。具有高度的急救意識(shí),熟練的急救技能,才能做到分工明確,團(tuán)結(jié)協(xié)作,降低創(chuàng)傷病人的致殘率和死亡率。

[1]朱向陽(yáng).120急救中心(站)標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)營(yíng)、管理與急救網(wǎng)絡(luò)規(guī)范化建設(shè)實(shí)用全書[M].北京:中科多媒體電子出版社,2005(1):41～61.

[2]曹秀麗.海上急救中的救護(hù)體會(huì)[J].中華護(hù)理雜志,2002,11(9):58.

[3]熊新華.顱腦損傷患者的急救與護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(8):95.