夏志琳,石鶴峰

(1.河南中醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州450008;2.河南省直第一醫(yī)院,河南 鄭州450003)

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇, 是常見(jiàn)病、多發(fā)病, 其發(fā)病率正隨著人民生活水平的提高、人口老齡化、生活方式的改變而迅速增加[1]。中醫(yī)藥治療糖尿病及其并發(fā)癥具有悠久歷史和不可替代的優(yōu)勢(shì),隨著現(xiàn)代科技手段的引入, 糖尿病的中醫(yī)藥研究,無(wú)論是理論研究, 還是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或臨床試驗(yàn)研究,在研究方法、科學(xué)性、先進(jìn)性方面已取得了一些令人矚目的成就和進(jìn)展。中醫(yī)對(duì)糖尿病病機(jī)的研究已經(jīng)突破傳統(tǒng)的“三消”理論,現(xiàn)將近年來(lái)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 糖尿病病機(jī)研究

脾失健運(yùn)。鄭紅[2]認(rèn)為中醫(yī)“脾”的實(shí)質(zhì)包括了類(lèi)似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胰腺, “脾主為胃行其律液”, 若脾運(yùn)失職則表現(xiàn)為多種消渴病癥狀;“甘味入脾”,甘味中藥是古今治療消渴病的主要藥物;同時(shí)提出消渴病的病位在脾,脾失健運(yùn)是消渴病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。

脾肺功能損傷。鄒時(shí)禎[3]認(rèn)為2型糖尿病的核心病機(jī)在于脾肺功能損傷,導(dǎo)致機(jī)體不能正常利用水谷精微, 2型糖尿病所有的癥候和并發(fā)癥都是由這個(gè)核心病機(jī)引發(fā)的。

脾腎虧虛。郭軍會(huì)等[4]認(rèn)為脾腎二臟在糖尿病發(fā)病中起著重要的作用, 其始動(dòng)因素在脾, 關(guān)鍵因素在腎, 脾腎兩虛為其基本病機(jī)。吳崢嫌[5]認(rèn)為糖尿病的基本病機(jī)為脾腎虧虛。腎為先天,脾臟的功能亦需依賴腎臟功能的維持;若腎虛影響脾臟,脾氣虧虛, 不能全盡“行其精氣”之職,則易致水谷精微等代謝異常, 而成糖尿病。

肝失疏泄,濕邪內(nèi)滯。謝建軍[6]認(rèn)為糖尿病的發(fā)生發(fā)展與肝臟的疏泄功能失調(diào)及濕邪內(nèi)滯有著密切的關(guān)系, 情志失調(diào)是糖尿病的重要病因,肝失疏泄、濕邪內(nèi)滯是糖尿病的基本病機(jī)。肝郁不疏, 濕邪不除,日久則可化火傷陰,導(dǎo)致陰虛、燥熱、血瘀、痰濁等一系列病機(jī)變化,出現(xiàn)眾多并發(fā)癥。

五臟虛損。孫萬(wàn)森等[7]認(rèn)為消渴病病機(jī)包括基本病機(jī)和關(guān)鍵病機(jī),基本病機(jī)為五臟虛損, 氣化失司;關(guān)鍵病機(jī)為三焦郁滯, 氣機(jī)失運(yùn)。李淵何[8]認(rèn)為五臟六腑“偏傾”、“不堅(jiān)”等失常, 進(jìn)而導(dǎo)致其病變“脆”而“柔弱”失衡,而發(fā)消渴病, “五臟皆柔弱”是糖尿病的基本病機(jī)。

陽(yáng)虛樞機(jī)不利。朱章志等[9]認(rèn)為陽(yáng)虛樞機(jī)不利為糖尿病及其并發(fā)癥的基本病機(jī),并貫穿于糖尿病之始終。

痰濕病機(jī)論。石鶴峰等[10]認(rèn)為痰濕既是某種病理狀態(tài)下的產(chǎn)物,同時(shí)又是諸多疾病的致病因素,特別是引起糖尿病發(fā)生的諸多因素,如飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、情志失調(diào)等可直接或間接地形成痰濕之邪。體質(zhì)因素是發(fā)病的內(nèi)因基礎(chǔ),飲食失節(jié)等是發(fā)病的外因條件,外因作用于內(nèi)因而引起發(fā)病。痰濕病機(jī)是導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生發(fā)展、病理轉(zhuǎn)化的重要基礎(chǔ), 是糖尿病諸多合并癥的主要原因。

因熱致病。劉喜明等[11]認(rèn)為,過(guò)食肥甘、中滿內(nèi)熱為糖尿病的基本病機(jī),肥甘停滯而生中滿,食郁、痰郁、濕郁、氣郁和熱郁為中滿轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)熱的基礎(chǔ), 病位在脾、胃、肝、膽,以肝胃郁熱為主。雷根平等[12]認(rèn)為, 濕熱是糖尿病的始動(dòng)因素,是糖尿病發(fā)病的基本病機(jī),濕熱貫穿于糖尿病的始終。丁英鈞等[13]認(rèn)為內(nèi)熱是糖尿病的發(fā)病機(jī)制,傷陰耗氣是其發(fā)病及傳變機(jī)制,且“內(nèi)熱傷陰耗氣”的基本病機(jī)貫穿糖尿病的始終。

毒邪致病。姜良鐸[14]認(rèn)為凡是對(duì)機(jī)體有不利影響的因素,無(wú)論來(lái)源于外界或體內(nèi)統(tǒng)稱為毒。五官九竅、腠理毛孔、經(jīng)絡(luò)血脈、呼吸道、消化道、泌尿道等體內(nèi)已知的管道系統(tǒng)和近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展認(rèn)識(shí)到的人體存在的許多微觀信號(hào)傳遞管道系統(tǒng)均為排毒系統(tǒng)。人體在正常的生理狀態(tài)下,各個(gè)臟腑器官可以相互協(xié)調(diào),共同抵御外來(lái)之毒的侵襲,及時(shí)清除內(nèi)生之毒的干擾,并通過(guò)相應(yīng)的防衛(wèi)體系和排毒管道驅(qū)毒于體外。當(dāng)毒過(guò)盛過(guò)強(qiáng)或排毒系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂、管道欠通暢或不通暢時(shí),毒才會(huì)留而不去,導(dǎo)致糖尿病及其合并癥的發(fā)生、進(jìn)展。

元?dú)獠蛔恪＠渲挝腫15]認(rèn)為元?dú)獠蛔闶窍什≡疾∫虿C(jī)。陰虛燥熱是消渴病的繼發(fā)改變,痰濕濁瘀的形成既是元?dú)馓澨摰漠a(chǎn)物,導(dǎo)致消渴病的諸多并發(fā)癥, 又是妨礙元?dú)鈿饣闹匾蛩亍?/p>

氣虛濁留。施今墨、祝諶予[16]認(rèn)為脾氣虛, 散精功能失職,導(dǎo)致飲食精微中較為稠厚的部分(濁陰、濁氣)輸布障礙,留滯于脈道之中而成濁邪。 “氣虛濁留”是糖尿病發(fā)病的核心環(huán)節(jié),是貫穿糖尿病病程之始終以及導(dǎo)致糖尿病各種慢性并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。

四期病機(jī)論。李克忠[17]認(rèn)為糖尿病患者先天稟賦不足和腎陰虧虛是患病基礎(chǔ)。消渴病先期階段一期病機(jī)為食氣太過(guò):嗜食肥甘厚味, 熱量攝入過(guò)多,超過(guò)人體所需, 食氣壅滯三焦,是發(fā)病直接動(dòng)因和誘發(fā)因素。消渴病的早期階段二期病機(jī)為郁熱化火:食氣太過(guò),積年長(zhǎng)夜, 日久郁熱化火, 耗傷津液而生燥熱。消渴病的中期階段三期病機(jī)為氣陰兩虛:郁熱化火,日久失治,津液日漸被灼, 元?dú)獗幌?加之腎陰素虛, 終致氣陰兩虛。消渴病晚期階段四期病機(jī)為瘀血內(nèi)阻:燥熱內(nèi)灼,煎熬營(yíng)血;或傷津耗液,津液虧少,不能載血循經(jīng)暢行;或燥熱傷氣,氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行均可致瘀血, 瘀血內(nèi)阻而致諸癥。食氣太過(guò),郁熱化火, 氣陰兩虛, 瘀血內(nèi)阻是消渴病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律。

郁、熱、虛、損階段論。仝小林[18]認(rèn)為現(xiàn)代糖尿病是食、郁、痰、濕、熱、瘀交織為患,病機(jī)演變基本按照以郁、熱、虛、損4個(gè)階段發(fā)展。郁的階段:因飲食不節(jié), 或過(guò)食肥甘, 多滯中焦之氣,形成脾氣郁結(jié);或情志不舒導(dǎo)致肝氣郁結(jié),而致食積于內(nèi),水濕不化, 津液運(yùn)行受阻,可為痰為濕。熱的階段:郁久則化熱,飲食不節(jié)生胃熱,情志不遂生肝熱, 熱盛傷津生肺熱,大便秘結(jié)生腸熱。虛的階段:燥、熱未除, 壯火食氣, 燥熱傷陰,氣陰兩傷,陰損及陽(yáng), 陰陽(yáng)兩虛, 表現(xiàn)為肺胃津傷、肺脾氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛等多種證型,但多虛實(shí)夾雜,可夾熱、夾痰、夾濕、夾瘀等。損的階段:或因虛極而臟腑受損,或因久病入絡(luò), 絡(luò)瘀脈損而使臟腑器官功能失調(diào), 機(jī)體正氣更虛,體內(nèi)各種代謝失衡, 從而促進(jìn)糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。瘀血貫穿于糖尿病發(fā)病全程。

玄府氣液失常論。楊辰華[19]依據(jù)劉完素玄府氣液理論認(rèn)為,糖尿病的病機(jī)是玄府郁閉、氣液代謝失調(diào)。五臟六腑、四肢百骸皆有玄府,其生理功能以氣液宣通為順, 玄府郁閉、氣液代謝失調(diào)可致口渴多飲、多食易饑、多尿,而出現(xiàn)消渴病。

2 糖尿病胰島素抵抗(insulin resistance, IR)的病機(jī)研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)IR與糖尿病發(fā)病密切相關(guān), 近年來(lái)中醫(yī)對(duì)糖尿病IR的病機(jī)研究較多,主要有以下觀點(diǎn)。

痰、濕、瘀、濁毒致病。楊辰華[20-21]認(rèn)為痰濕是IR的病機(jī)之本, 脾虛、燥熱、血瘀為痰濕病機(jī)之演變。并以大黃、黃連、蒼術(shù)、佩蘭、葛根組成基本方加減治療IR取得良好療效。楊世琴等[22]在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn), 隨著人們生活水平的提高,以及多食肥甘、飲食不節(jié)、運(yùn)動(dòng)減少, 可致氣機(jī)不暢, 氣化失常,痰濕內(nèi)生, 易見(jiàn)體形肥胖, 久而致先天腎氣遏而不發(fā), 后天脾氣升運(yùn)受阻,清化力弱, 終則出現(xiàn)真氣不足, 氣化失調(diào),精、氣、血、津液代謝失調(diào),造成糖脂代謝紊亂, 而發(fā)生糖尿病。魏桂梅[23]認(rèn)為痰和瘀,既是某種病理狀態(tài)下的病理產(chǎn)物, 又是許多疾病的致病因素。糖尿病的發(fā)病因素如形體肥胖、飲食小節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過(guò)度以及久病氣虛,均可導(dǎo)致痰瘀, 從而引起痰阻氣機(jī),瘀阻血絡(luò), 氣血運(yùn)行失常,臟腑功能失調(diào), 水谷精微不能輸布全身而導(dǎo)致糖尿病IR。吳深濤[24]從臨床指征、現(xiàn)代成因、實(shí)踐啟示及相關(guān)現(xiàn)代研究進(jìn)展論證了濁毒在糖尿病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要作用,提出了糖尿病IR及其相關(guān)的產(chǎn)生糖、脂毒性等病機(jī)發(fā)展是由濁致毒的過(guò)程,血濁內(nèi)瘀為高血糖啟動(dòng)之因,而濁毒損害則是糖尿病病機(jī)轉(zhuǎn)變之要素的觀點(diǎn)。

脾虛濕盛。劉承琴等[25]認(rèn)為脾虛濕盛是IR的病理基礎(chǔ),痰濁、瘀血是IR的病理產(chǎn)物。齊迅等[26]以健脾化痰的治療原則組方研制出降糖調(diào)脂丸, 治療IR的2型糖尿病患者,經(jīng)臨床試驗(yàn)取得了一定的療效。黃國(guó)慶[27]認(rèn)為脾虛濕盛是IR的病機(jī)關(guān)鍵,并以參苓白術(shù)散加減治療IR取得了滿意的療效。

脾腎虧虛。王光明等[28]認(rèn)為脾腎兩虛是IR發(fā)生的基本病機(jī), 以益腎健脾法治療2型糖尿病IR取得了較好療效。吉訓(xùn)超等[29]認(rèn)為糖尿病IR的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí), 脾腎陽(yáng)虛始終貫穿于其發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中,脾陽(yáng)的虧虛導(dǎo)致脾陰的虧損, 后天之本虧虛導(dǎo)致全身陰精的生成障礙, 導(dǎo)致臟腑失濡是陰虛根源, 脾精虧損日久勢(shì)必導(dǎo)致腎精的虧耗, 最終導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛。

氣陰兩虛,瘀血阻滯。米烈漢[30]認(rèn)為IR病機(jī)基礎(chǔ)是氣陰兩虛, 進(jìn)而是陰陽(yáng)雙虛, 且瘀血阻滯貫穿始終,以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、調(diào)整陰陽(yáng)為法,并給以行氣活血治療糖尿病IR,取得了良好的臨床療效。

其他。張敏等[31]認(rèn)為IR的發(fā)生是多層次、多環(huán)節(jié)、多屬性的綜合機(jī)制的體現(xiàn), 其主要病機(jī)為陰精虧損,燥熱偏盛, 本虛標(biāo)實(shí), 互為因果;病理因素為虛、火、濁、瘀。 IR因虛而發(fā)生,因?qū)嵍l(fā)展, 虛實(shí)夾雜;痰瘀互結(jié)、絡(luò)脈瘀阻是IR形成的基礎(chǔ),痰、火、濁、瘀是導(dǎo)致IR的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。江南等[32]認(rèn)為臟腑功能失調(diào)及其病理產(chǎn)物是IR發(fā)生發(fā)展的主要病因病機(jī), 臟腑功能失調(diào)主要責(zé)之脾、肝、腎;病理產(chǎn)物主要責(zé)之痰、瘀、毒。紀(jì)云西等[33]認(rèn)為IR的中醫(yī)病機(jī)是在肝失疏泄、脾腎虧虛基礎(chǔ)上產(chǎn)生痰濁、瘀血,脾腎虧虛為本,肝郁為始動(dòng)因素,痰瘀為標(biāo),呈現(xiàn)標(biāo)本并存、虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)。

3 小 結(jié)

綜上所述,現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論, 從不同角度及各自臨床實(shí)踐出發(fā),結(jié)合現(xiàn)代科技手段,對(duì)糖尿病的中醫(yī)病機(jī)進(jìn)行了卓有成效的研究, 取得了突破性進(jìn)展并對(duì)糖尿病IR有了比較深入的認(rèn)識(shí)。筆者認(rèn)為在此基礎(chǔ)上中醫(yī)學(xué)應(yīng)遵循現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)原則進(jìn)行多中心、大樣本研究, 以便形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí), 指導(dǎo)臨床實(shí)踐, 充分發(fā)揮中醫(yī)治療糖尿病的特長(zhǎng)與優(yōu)勢(shì),探索出中醫(yī)防治糖尿病的新途徑。

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