谷寶華 施 瑩 于曉艷

齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院（160000）

局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）是指病理學(xué)上所累及部分的腎小球中部分毛細血管袢小葉的非炎癥性硬化性病變。茲將其中西醫(yī)結(jié)合治療簡介如下。

1 治療策略

1.1 中醫(yī)學(xué)對FSGS患者的治療

一般采用辨證論治的方法，有一定的療效，但療效的可重復(fù)性差。

1.2 西醫(yī)對FSGS的病灶沒有有效的治療措施，任何治療方法均不能使已發(fā)生節(jié)段性硬化灶的腎小球恢復(fù)至正常的結(jié)構(gòu)。因此，F(xiàn)SGS的治療主要針對下列3個環(huán)節(jié)：①對癥處理，預(yù)防腎病近、遠期的并發(fā)癥；②控制以至消除蛋白尿；③延緩腎功能減損的速度。一般認為減少尿蛋白質(zhì)與延緩腎功能減損的速度相關(guān)。

1.3 中西醫(yī)結(jié)合治療FSGS，可以減少尿蛋白，減輕激素的毒性和不良反應(yīng)，緩解癥狀。

2 治療方法

2.1 一般處理

2.1.1 控制水腫

2.1.1.1 飲食

①低鈉：由于腎病患者“病腎”本身存在排鈉障礙，故宜進低鈉飲食；②蛋白質(zhì)攝入量：而主張每日蛋白質(zhì)攝入量以略低于1g/kg為宜。

2.1.1.2 利尿劑

首選髓袢利尿劑，呋塞米的始量，成人為每日40mg，兒童每日1～3mg/kg。踝部水腫完全消退，即應(yīng)減少或停用利尿劑，以防利尿過度導(dǎo)致血液濃縮。必要時補鉀或并用保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶?；驌Q用更新的髓袢利尿劑—布美他尼，其始量為每日1～3mg可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)為痙攣、乏力、腹瀉和低鉀血癥。

2.1.2 預(yù)防血栓形成

①為預(yù)防起見，可常規(guī)應(yīng)用抗血小板聚集劑，如阿司匹林0.1g，每晚1次；或雙嘧達莫25～50mg，每日3次。②對已合并血栓的患者應(yīng)及早應(yīng)用肝素或華法林以及尿激酶等。為防止術(shù)后出血，對上述患者行腎穿刺活檢，應(yīng)采用經(jīng)頸靜脈通路。

2.1.3 預(yù)防感染

腫脹肢體的皮膚破潰處，常是鏈球菌或葡萄球菌致淋巴管炎或蜂窩織炎的入口。應(yīng)在進行血培養(yǎng)后立即開始治療。

2 辨證治療

2.1 脾腎陽虛

高度水腫，大量蛋白尿，面色蒼白，神疲乏力，畏寒，苔白膩，脈沉。治以溫腎健脾利水。用腎病消腫方加減：黨參15g、丹參12g、蒼術(shù)10g、白術(shù)10g、巴戟天12g、白花蛇舌草15g、麻黃10g、炮附子10g、桑白皮15g、冬瓜皮12g、桂枝10g、益母草10g、葫蘆瓢12g、防己10g、車前子12g。高血黏度者加活血通脈膠囊。

2.2 脾腎陰虛

水腫，蛋白尿量多，腰腿酸軟，乏力，五心煩熱，激素?zé)o效，舌質(zhì)紅苔少，脈細。治以健脾補腎。用脾腎雙補方：黨參15g、丹參12g、益母草12g、何首烏12g、杜仲10g、枸杞子12g、蒼術(shù)12g、金櫻子12g、山藥15g、茯苓15g、龜甲12g、續(xù)斷12g、狗脊12g、黃芪15g。內(nèi)熱重加紫花地丁15g、白花蛇舌草15g。

2.3 腎虛絡(luò)阻

腰背疼痛，蛋白尿、尿血日久不止，舌質(zhì)稍黯，脈細。治以補腎祛瘀。用補腎方：續(xù)斷12g、狗脊12g、杜仲12g、桑寄生15g、熟地黃15g、懷牛膝12g、菟絲子12g、雞血藤12g、黃芪15g、當(dāng)歸10g、蒼術(shù)12g、白術(shù)10g、山藥15g、炙乳香10g、炙沒藥10g、炮穿山甲12g。咽痛加掛金燈12g、金銀花15g、連翹15g；脘腹脹納呆者，加制香附12g、陳皮12g、谷芽12g、麥芽12g。

2.4 濕熱內(nèi)蘊

使用激素后面部出現(xiàn)痤瘡，牙齦腫痛，尿蛋白量增多，面紅，自覺內(nèi)熱，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱利濕。用益腎湯加減：金銀花15g、連翹12g、生地黃15g、丹皮12g、赤芍12g、當(dāng)歸10g、黃芩10g、薏苡仁15g、薏苡仁根12g、大薊12g、小薊12g、白茅根15g、知母10g、黃柏10g。

3 控制腎病性蛋白尿

3.1 糖皮質(zhì)激素

3.1.1 成人腎病型FSGS的激素治療

①口服強的松，始量為2mg/kg，隔日晨8時頓服，但最大一次口服量不超過每2日150mg。②每周測定24h尿蛋白質(zhì)1次；每2周測血清白蛋白1次。③已取得緩解的病例，繼續(xù)按原劑量治療3個月，此后逐步緩慢撤減，每2周撤減1次。緩慢撤減有助于防止“反跳”出現(xiàn)。整個療程不應(yīng)少于9個月。隔日給藥無效者，應(yīng)試用每日給藥療法。

3.1.2 激素“依賴”及處理

激素減至一定量（激素敏感閾值）蛋白尿重現(xiàn)或加重，提示激素依賴，這在FSGS患者中較常見。如激素敏感閾值在隔日40mg以上者，應(yīng)根據(jù)病情并權(quán)衡利弊，慎重加用其他免疫抑制劑治療。

3.1.3 激素“抵抗”及患者預(yù)后

所謂激素抵抗是指足量激素治療連續(xù)4個月，腎病仍不緩解者。繼續(xù)原量治療則徒增激素所致并發(fā)癥。

3.2 烷化劑

3.2.1 環(huán)磷酰胺

可口服或靜脈給藥。靜脈應(yīng)用的方案為每次700mg/kg，每月1次，共3次（或6～8次）；口服劑量為每日2～3mg/kg，連服3個月。激素依賴者的療程不宜縮短。

3.2.2 苯丁酸氮芥

通常口服量為每日0.2mg/kg，累積量不宜超過750mg。

3.3 硫唑嘌嶺

近期療效不顯著，研究顯示其對FSGS可能有一定的遠期療效，但尚待進一步證實。

3.4 環(huán)孢素A

該藥適用于對激素依賴或反復(fù)發(fā)作的微小病變或FSGS所致的腎病患者，推薦劑量為5mg/kg，兒童可增至6mg/kg。該劑量可使80%的微小病變性腎病患者獲得完全或部分緩解，而FSGS性腎病的緩解率僅40%。該藥應(yīng)視為輔助治療藥物，用于輔助減少或停用激素。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

程曉霞等對30例經(jīng)腎活檢確診為FSGS的患者，根據(jù)不同個體采用中西醫(yī)結(jié)合個體化治療方案。供選擇藥物有：強的松、雷公藤多苷片、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、環(huán)磷酰胺、非甾體類消炎藥、益腎通絡(luò)方（黃芪、何首烏、金櫻手、積雪草、桃仁、制大黃）等。與15例未按上述正規(guī)治療的患者作對照。結(jié)果：治療觀察（33.58±20.67）個月，治療組完全緩解16例（53.33%），顯效8例（26.67%），有效5例（16.67%），無效1例（3.33%），其中10例腎功能衰竭的患者，治療后8例恢復(fù)正常。對照組未見臨床緩解或顯效，僅7例有效，兩組差異顯著。中西醫(yī)結(jié)合個體化治療FSGS的療效明顯優(yōu)于對照組。

張悅等觀察中藥補腎活血泄?jié)釡珜Υ笫缶衷钚怨?jié)段性腎小球硬化的治療作用及作用機制。方法：采用單側(cè)腎切除術(shù)，兩次尾靜脈注射阿霉素法復(fù)制局灶性節(jié)段性腎小球硬化模型，分為補腎活血泄?jié)釡委熃M、模型組和正常組。實驗前6周每周測大鼠24h尿蛋白，后6周隔周測大鼠24h尿蛋白，第60、100d時測定血清白蛋白、膽固醇、肌酐、尿素氮含量，并進行光鏡、電鏡、原位雜交、免疫組化等觀察。結(jié)果：治療組各項指標與模型組相比，差異均有顯著性，形態(tài)學(xué)觀察也顯示治療組損害輕于模型組。結(jié)論：補腎活血泄?jié)釡軌蛎黠@提高病鼠腎功能，明顯減輕病鼠細胞外基質(zhì)沉積，延緩病變腎小球硬化的發(fā)生。

局灶性節(jié)段性腎小球硬化是臨床常見的腎小球疾病，預(yù)后極為不良。近年來，配合中藥減輕激素不良反應(yīng)，并通過中藥調(diào)整免疫，使激素順利撤除，避免激素撤除過程中的反跳。激素停用后中藥應(yīng)繼續(xù)鞏固半年至1年。運用中醫(yī)藥治療本病取得了一定的療效，延緩了病情，動物實驗亦已證實中醫(yī)藥可以防治腎小球硬化。因此，中西醫(yī)結(jié)合是治療局灶性節(jié)段性腎小球硬化行之有效的方法，值得今后進一步深入研究。