基層醫(yī)院直腸癌手術(shù)的護理

2010-02-10 11:45:01秦鳳泉

中國醫(yī)藥指南 2010年21期

秦鳳泉

四川省成都市金堂縣第三人民醫(yī)院（610406）

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活方式的改變，新增發(fā)患者數(shù)40萬/年，年均以3.9%增幅攀升，由我國惡性腫瘤第7位升至第5位。它主要是與飲食習(xí)慣及致癌物質(zhì)、遺傳因素、腸道疾病、吸煙、喝酒等多種因素有關(guān)，其常見癥狀為排便習(xí)慣的改變、便血、里急后重、便秘、腹瀉等。金堂縣第三人民醫(yī)院自2004年1月至2010年3月收治了18例直腸癌患者，進行了針對性術(shù)前術(shù)后的護理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者18例，男性11例，女性7例，平均年齡51歲，平均住院時間15d。18例經(jīng)臨床表現(xiàn)、直腸指檢、鏡檢及取活組織病理診斷為直腸癌，采用以直腸癌根治術(shù)為主的綜合治療原則。麻醉方式有16例患者行持續(xù)硬膜外麻醉，有2例行氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。本組18例有2例行經(jīng)腹直腸切除術(shù)（Dixon)，16例行經(jīng)腹、會陰直腸肛管根治切除術(shù)(Miles)，精心的術(shù)前術(shù)后護理和術(shù)后嚴(yán)密的治療措施使患者滿意出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 評估患者營養(yǎng)狀況

加強營養(yǎng)，糾正貧血，增強患者機體抵抗力，盡量給高蛋白、高熱量、高維生素、易消化少渣飲食，以增強患者對手術(shù)的耐受力。忌辛辣、堅硬的食物，減少對腸道腫瘤的刺激[1]。

2.1.2 心理護理

患者受疾病及手術(shù)影響易出現(xiàn)精神緊張、情緒恐懼、心理負(fù)擔(dān)重等現(xiàn)象，再加上人工肛門引起形象改變，其心理障礙更為嚴(yán)重。因此，對患者要進行有針對性的解釋和安慰，詳細(xì)說明為防止腫瘤復(fù)發(fā)，保持機體的健康，施行人工肛門的重要性，并密切觀察患者情緒的變化。做好溝通和疏導(dǎo)工作，介紹成功的病例，解除患者的思想負(fù)擔(dān)，并在生活上多給予關(guān)照，使患者的心理處于最佳狀態(tài)，安心接受并配合各種治療。

2.1.3 健康指導(dǎo)

講解疾病相關(guān)知識、飲食、注意事項、各種檢查及操作的目的、手術(shù)目的及風(fēng)險、麻醉方式等，教會患者深呼吸及有效咳嗽的方法，并告知患者術(shù)后早期下床活動及床上翻身的目的。

2.1.4 腸道準(zhǔn)備

充分的腸道準(zhǔn)備可提高手術(shù)成功率和安全性。①飲食控制：術(shù)前3d進無渣或少渣飲食，術(shù)前1d進流質(zhì)飲食，術(shù)前12h禁食、禁飲。②腸道灌洗：術(shù)前1d的晚上及手術(shù)當(dāng)日清晨進行清潔灌洗，同時觀察灌洗的效果，直到無糞渣為止。③遵醫(yī)囑用藥：術(shù)前3d遵醫(yī)囑給腸道抗生素，如滅滴靈、慶大霉素等，以抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染，但易造成腸道對維生素K吸收障礙，因此遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射維生素K；術(shù)前1～2d遵醫(yī)囑給緩瀉藥，如蕃瀉葉、大黃水或洗腸液等。指導(dǎo)患者服藥，觀察用藥后的效果。④會陰沖洗：術(shù)前2d用0.5%碘伏或1%新潔爾滅沖洗陰道，2次/d。

2.1.5 按醫(yī)囑執(zhí)行其他的術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位及生命體征的觀察

①持續(xù)硬膜外麻醉患者術(shù)后宜去枕平臥，術(shù)后6h待生命體征平穩(wěn)時可取斜坡臥位；氣管插管靜吸復(fù)合麻醉患者術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，麻醉清醒后，生命體征平穩(wěn)時可取斜坡臥位。因取斜坡臥位有利于盆腔的引流和減輕盆底腹膜縫合處的張力。有人工肛門的患者術(shù)后應(yīng)向人工肛門側(cè)側(cè)臥以防止大便及腸液流出污染腹部切口或反流引起腹腔感染。

②遵醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，密切觀察患者一般情況、切口滲血及造瘺口血運是否良好等情況，及時做好記錄，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2 人工肛門的護理

①局部皮膚護理：嚴(yán)密觀察造瘺口腸壁血運、瘺口粘膜及周圍皮膚顏色變化、排泄情況等，注意瘺口有無回縮、外翻、水腫及水腫持續(xù)的時間，防止瘺口并發(fā)癥的發(fā)生。一般在術(shù)后2～3d開放造瘺口，在開放的同時告知患者，瘺口流出的糞便、消化液、汗液等可刺激造瘺口周圍的皮膚，形成濕疹、水泡，嚴(yán)重者可出現(xiàn)糜爛、破潰及壞死現(xiàn)象。因此，在開放瘺口后，先用生理鹽水棉球洗凈造瘺口周圍皮膚，涂上氧化鋅軟膏，待糞便成形有規(guī)律時，可只用清水洗凈皮膚，保持干燥。②換肛袋的方法：因人工肛門無正常肛門的收縮功能，初期排便時無感覺且不能控制，要教會患者及家屬能夠正確使用人工肛袋，患者可備2-3個肛袋用于更換，使用過的肛袋可用中性洗滌劑和清水洗凈，再煮沸消毒后晾干備用。建議最好選用一次性的肛門袋。換袋時患者宜取坐位，當(dāng)袋內(nèi)糞便達(dá)到袋子的1/3，及時傾倒清洗，防止?jié)B漏，預(yù)防感染，減少臭氣，取肛袋時，應(yīng)從上環(huán)輕輕掀起防止損傷皮膚。③擴肛的方法：松弛肛周肌肉，保持人工肛門排便通暢，避免腹肌收縮及腸管回縮引起肛門狹窄。因此，在人工肛門開放1周后，開始進行擴肛。戴手套后食指涂石臘油潤滑后，伸入人工肛門內(nèi)4cm（過第2指節(jié)），1～2min/次，1次/d[2]。插入時切勿粗暴，防止腸穿孔，操作時可讓患者張口呵氣，防止增加腹壓。④養(yǎng)成定時排便習(xí)慣：可較早建立定時排便習(xí)慣，待大便成形后，可以在每天排便后用棉墊將造瘺口蓋好，用繃帶固定。

2.2.3 管道護理

注意保持尿管、胃管、腹腔或會陰部引流管、吸氧管道正確位置，保持管道通暢，防止管道折疊、扭曲、受壓、堵塞。密切觀察各管道的引流量和性狀，并及時做好記錄。遵醫(yī)囑定時沖洗管道，注意無菌操作。若發(fā)現(xiàn)腹腔或會陰部引流出青綠色或（濃稠）鮮紅色液體時，立即報告醫(yī)師配合處理。取尿管后囑患者多飲水，保持足夠的尿量，以達(dá)到?jīng)_洗尿路的作用。

2.2.4 飲食護理

患者宜進高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的少渣食物，如酸乳酪、精細(xì)五谷類、去皮去筋的嫩肉等，并注意飲食衛(wèi)生，防止消化不良[3]。但術(shù)后禁食直到腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣（術(shù)后3～5d）之后方可進食，飲食應(yīng)循序漸進、少量多餐，先喝少量的溫開水無不適后方可進全流質(zhì)飲食，選擇易消化富有營養(yǎng)的食物。1周后進半流質(zhì)，選擇富含蛋白質(zhì)、低纖維素的食物，2周后進易消化的少渣飲食，禁食粗糧及纖維多的蔬菜，減輕腸道負(fù)擔(dān)，有利于吻合口的愈合。剛進食可能會有腹瀉癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。為防止人工肛門排出的大便有惡臭，避免進食產(chǎn)氣、不消化、刺激性等食物，如蛋、蒜、蔥、蝦、糯米、全奶、茹類、柿子、冰冷、碳汽水飲料等。

2.2.5 會陰部切口的護理

密切觀察切口敷料滲血等情況。每天及時換藥，保持切口敷料的干燥。每天用0.2%呋喃西林棉球擦洗會陰部，保持會陰部清潔及干燥，如女性患者月經(jīng)期更應(yīng)加強會陰部的清潔，防止感染切口。若出現(xiàn)切口疼痛，伴有發(fā)熱、切口紅腫時，應(yīng)考慮切口感染，及時報告醫(yī)師處理。如出現(xiàn)切口感染或裂開現(xiàn)象，用1:5000高錳酸鉀溫水坐浴，2次/d，坐浴后更換敷料，有利于減輕或消除會陰及肛門處的充血炎癥、水腫和疼痛，保持清潔舒適，促進切口愈合。

2.2.6 健康教育

建立良好的護患關(guān)系，給患者以信任感和安全感，要主動熱情、關(guān)心患者，傾聽患者訴說心中的焦慮和恐懼，表示理解和同情，指導(dǎo)家屬積極配合醫(yī)護人員，給患者以安慰、鼓勵和支持，幫助患者正確對待術(shù)后情緒及面臨的造口護理，通過正確方法解決患者心理障礙，增強患者相關(guān)知識的掌握，培養(yǎng)患者的自理能力，提高其生存質(zhì)量[4]。如鼓勵患者早期下床活動及床上勤翻身，勤換衣服，加強營養(yǎng)，告知患者及家屬飲食的注意事項；指導(dǎo)患者每天進行深呼吸及有效咳嗽；采取轉(zhuǎn)移注意力或減少切口張力的動作來減輕或解除疼痛，對疼痛敏感的患者使用止痛泵或鎮(zhèn)疼藥等。

3 出院指導(dǎo)

3.1 患者應(yīng)保持樂觀的心態(tài)，積極的態(tài)度，積極參與日常工作和社會交往，充分認(rèn)識生活的美好，提高生活的質(zhì)量。人工肛門的患者生理和心理受到較大的影響，易產(chǎn)生社交障礙，因此幫助患者正視并正確進行造口的護理，并做好患者家屬的思想工作，讓家屬理解、配合和支持，從而使患者在精神上得到安慰和支持，獲得自信心，勇于接受事實，能掌握管理好新的排泄路徑，積極融入到正常人的生活和社交中。

3.2 術(shù)后3個月內(nèi)由少量、細(xì)碎的低渣食物逐步轉(zhuǎn)為一般飲食，逐漸增加纖維素食物，以免過度刺激腸道蠕動。要以均衡飲食為基礎(chǔ)，如豆制品類、五谷類、蔬菜、水果等，并避免油炸或易脹氣食物，不吃生、冷、堅硬的食物，防止消化不良后腹瀉。生活飲食要有規(guī)律，注意飲食衛(wèi)生，采取少量多餐的進食方式，避免暴飲暴食，可將食物烹調(diào)后再切成小塊，避免進食大塊食物，充分咀嚼直到食物成糊狀再吞咽，適量補充水分，以防止便秘。養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，每天清晨喝1杯溫開水，刺激排便。

3.3 指導(dǎo)患者正確使用肛袋，注意保持肛門周圍皮膚清潔、干燥，可使用氧化鋅軟膏保護，并堅持?jǐn)U肛1～2次/周，持續(xù)2～3個月；為防止人工肛門的粘膜脫出，要適當(dāng)掌握活動強度，避免過度增加腹壓的動作，如劇烈咳嗽、提重物或過度用力；注意術(shù)后3個月忌肛門指檢或腸鏡檢查，以免損傷吻合口。

3.4 人工肛門手術(shù)后不會影響患者手術(shù)前原有的職業(yè)；衣服以柔軟、舒適、寬松為原則；傷口完全愈合后便可以淋浴，水對造瘺口無害處；為了保持身體健康及生理機能，進行合理的體育鍛煉，要遵循循序漸進的原則，不可盲目加量，不可超越自我承受能力，最好選擇一些緩和、放松式的有氧運動，如呼吸鍛煉、太極拳、慢跑、散步等，不宜劇烈運動；一般術(shù)后3個月性生活可逐漸進入正軌。

3.5 遵醫(yī)囑用藥，要堅持完成各療程的放療、化療等鞏固性治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。定期復(fù)查，如第1年2～3個月復(fù)查1次，第2年6個月復(fù)查1次，以后每年復(fù)查1次。發(fā)現(xiàn)造口狹窄、排便困難時，要及時來醫(yī)院檢查處理。醫(yī)院每年定期對手術(shù)患者進行電話或家中隨訪，掌握患者恢復(fù)情況，及時給予解答和指導(dǎo)，有利于患者身體的康復(fù)。

[1]湖南醫(yī)科大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院主編.病人健康教育指導(dǎo)[M].長沙:湖南科技技術(shù)出版社,1997.

[2]李愛珍.最新醫(yī)院普通外科臨床護理細(xì)節(jié)操作要點與護理質(zhì)量安全管理及護士長工作必備手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

[3]蓋鳳春.直腸癌術(shù)后的心理護理[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2006,22(4):71.