茍日多杰

青海省共和縣計劃生育服務站（813000）

現(xiàn)在所有使用成熟的避孕節(jié)育措施中，放置宮內節(jié)育器（intrauterine device，IUD）作為一種安全、經濟、實用、可逆和對育齡婦女身心生理影響較少的避孕措施，已被廣大育齡婦女所接受。是目前國內應用最廣泛的避孕方法，也是我國順利實現(xiàn)低生育水平的物質基礎。然而由于普遍應用而術后服務、隨訪工作和健康教育工作欠完善，IUD嵌頓或斷裂時有發(fā)生，嵌入肌層的病例時有發(fā)現(xiàn)，取出較困難。B超指導下觀察IUD在宮腔內形態(tài)、嵌入的部位及范圍，并可幫助使術者取出，避免盲目鉤取給服務對象造成痛苦，現(xiàn)將共和縣計劃生育服務站經常規(guī)方法取IUD失敗后經B超幫助并取出嵌頓的15例治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年3月至2009年9月共和縣計劃生育服務站門診接收因絕經后到期或超期而自愿要求取出IUD的服務對象共計153例，經充盈膀胱后B超提示宮內節(jié)育器嵌頓12例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)計生和衛(wèi)生院（站）因嵌頓取器失敗1～3次轉診到我站3例，共計15例。根據一般情況、病史和檢查，15例嵌頓者的放置時間構成為：哺乳期間月經未恢復即產后42d以內放置6例，占40%；人工流產后即時放置3例，占20%；經后3～7d內放置6例，占40%。服務對象年齡構成情況：最年輕者46歲，最大58歲，平均年齡52歲。停經或絕經時間平均3.6年（3～6年）。經B超指導下所取出節(jié)育器構成情況：金屬單環(huán)14例，占93.33%；余1例為其他金屬環(huán)，占6.66%。

1.2 方法

15例取器對象取器前均行常規(guī)婦科檢查，并常規(guī)消毒外陰和陰道，術前2h陰道前隆放置米索前列醇400μg，使術者根據宮頸松弛情況進行擴宮。使用GST-3150型全數(shù)字超聲顯像儀，探頭頻率3.5MHz的B超檢查，均有不同程度的IUD嵌頓情況。較淺肌層嵌頓：B超聲像圖表現(xiàn)IUD偏離中心部位約≤0.5cm，大部分偏向子宮前壁或后壁，游離端呈不規(guī)則強回聲；部分肌層嵌頓：B超聲像圖表現(xiàn)為IUD偏離中心部分約≥0.5cm，突向子宮前壁或后壁，如果伴有變形、斷裂時，用探針探測宮腔時有凹凸不平感和有較粗糙的金屬感；肌層嵌頓：B超聲像圖一般表現(xiàn)為IUD偏向離中心部位≥0.5cm，探針探測子宮無金屬感或感覺不到環(huán)的存在。

膀胱適度充盈，經B超確定為淺肌層嵌頓者，在B超的指導下可使術者了解子宮大小、形態(tài)，宮腔方向、深度、傾曲度，再用探針探測加深了解和掌握IUD在宮腔肌層嵌頓情況，用擴張棒逐號擴張至6號。如果B超聲像圖顯示IUD在子宮壁后方則用刮宮匙刮后壁，有與金屬或環(huán)體相擊感后，再用取器鉗夾住IUD緩緩（輕、準、穩(wěn)、柔）取出。部分肌層嵌頓者取出方法與上述方法相同。如果在取IUD過程中，遇到宮腔閉鎖，按子宮中線方向將宮腔的粘連部分用探針頂開分離，然后用擴張棒將宮頸逐號擴張，用取環(huán)鉗將IUD緩緩拉至宮體下段至宮頸內外口交界處，再用止血鉗夾住IUD，用剪刀剪斷IUD下界，緩抽輕拉取出環(huán)絲。IUD肌層嵌頓者，加用2%利多卡因2mg宮頸局部阻滯麻醉，B超定位監(jiān)視下沿子宮中線方向將宮壁與IUD分開，直至取環(huán)器有IUD感，復查證實后用取器鉗取出，將IUD緩抽輕拉至宮頸外口處，用剪刀將IUD剪斷，用止血鉗分別夾住兩斷端，一端緩拉時另一端不用力，兩斷端交替拉，緩慢將IUD取出，取出后檢查斷端，并進一步以B超證實無斷絲殘留后手術結束，術后對癥抗炎，預防感染。

2 結 果

15例絕經后宮內節(jié)育器嵌頓均成功取出，無1例穿孔和大出血等并發(fā)癥發(fā)生。術后1、3、6個月隨訪均無不適。

3 討 論

更年期及絕經后婦女，卵巢功能明顯減退，雌激素水平降低導致子宮萎縮變小，陰道宮頸上皮萎縮，彈力降低、甚至消失，宮頸堅硬，宮頸內口變窄，隨著絕經時間延長或在炎癥長期刺激下，整個子宮體的這種變化加劇，而IUD大小不變，引起IUD取出困難，乃至嵌頓。隨著年齡增大，放置IUD時限延長，圍絕經期嵌頓可能是造成取器困難的重要原因[1]，以及懼怕手術的矛盾心理和全身合并癥的存在，加上術后服務隨訪工作和健康教育方面的欠完善，使服務對象對及時取出IUD的重要性認識不夠重視，自我保健意識不強，延時取器對身體的危害性認識不夠，以及對手術產生的心理負擔，拖延了IUD必須在絕經后1年內取出的時間，從而更增加了手術難度。取器困難與IUD放置時間也有一定的關系。本研究提示在B起指導下，取出絕經后宮內節(jié)育器嵌頓的成功率高，無并發(fā)癥發(fā)生和后期不適。B超可以較清楚顯示IUD與子宮以及與子宮肌層的關系，了解嵌頓的部位、深淺、范圍及IUD是否斷裂、殘留等宮內情況，還可以幫助了解子宮前傾或后傾等位置。術前2h在陰道前隆放置米索前列腺醇400μg，米索前列腺醇是前列腺素E1（PGE1）的衍生物，具有前列腺素樣作用，可使宮頸纖維組織軟化，膠原纖維降解，從而達到軟化宮頸，使宮頸口松弛的目的，擴宮效果均滿意[2]，利于取環(huán)，減少損傷，但無明顯的鎮(zhèn)痛作用。因此在手術過程中受術者感到疼痛難忍時，可在宮頸旁宮頸黏膜和陰道黏膜交接的3點、9點處用注射器刺入約1cm，抽吸無回血后，注入2%利多卡因2.5mL，按摩宮頸，5min后再取器[3]。膀胱充盈程度可影響取器效果，根據取器的實際操作需要確定充盈程度。充盈不足，可能顯示不清；過度充盈則影響取器操作，易致其他臟器損傷，術后對癥應用抗生素可預防感染，并且于術后1、3、6個月及時隨訪，提高服務水平，保證服務對象的安全。

[1] 劉素萍,黃紫蓉.宮內節(jié)育器取出困難相關因素分析[J].中國計劃生育學雜志,2009,1(17):31-33.

[2] 伍海鷹,曾曉琴,章向紅.米索前列腺醇與尼爾雌醇用于絕經后困難取器效果觀察[J].中國計劃生育學雜志,2007,3(5):175-176.

[3] 胡珈瑞,李家福.利多卡因宮頸注射在絕經后婦女取環(huán)中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志,2002,18(1):23.