韋 嵩

廣西河池市人民醫(yī)院（547000）

直腸癌是臨床上常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。直腸癌根治術(shù)是目前治療直腸癌的首選方法，但對于局部晚期直腸癌，術(shù)后的復(fù)發(fā)率很高，為了進一步鞏固療效，提高局部控制率及生存率，常在直腸癌根治術(shù)后采用放射治療，以降低局部復(fù)發(fā)率[1]。本文就直腸癌根治術(shù)后的放射治療的研究進展狀態(tài)分析總結(jié)如下。

1 放射治療的作用機制

直腸癌屬中度敏感性的惡性腫瘤，根治術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率較高。而放射線在生物體內(nèi)產(chǎn)生次級中子而引起電離，導(dǎo)致腫瘤細胞DNA單鏈或雙鏈斷裂的直接損傷，并通過電離產(chǎn)生大量高度活躍的自由基破壞生物大分子。因此，通過直腸癌根治術(shù)后的放療治療，可以降低腫瘤細胞的活性，減少因手術(shù)操作引起的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)；還可以殺傷、殺滅腫瘤周圍的衛(wèi)星病灶及亞臨床病灶，降低局部復(fù)發(fā)率；對于局部復(fù)發(fā)的直腸癌放療可使細胞退變、凋亡，腫瘤體積縮小，纖維組織增生，癌周浸潤減輕[2]。

2 放射治療的類型

2.1 常規(guī)放射治療

直腸癌根治術(shù)后的局部復(fù)發(fā)一般早于遠處轉(zhuǎn)移，約80%的患者局部復(fù)發(fā)在術(shù)后2年以內(nèi)，僅有5%的患者局部復(fù)發(fā)發(fā)生在術(shù)后5年以上。因此，為了最大限度提高根治手術(shù)的治療效果，在術(shù)后采用常規(guī)放射治療，即采用直線加速器外照射放療，選用6～8MV高能X線。中位照射劑量40～50Gy/20～25次/4～5周，可取得滿意的臨床效果。許慶勇等[3]研究發(fā)現(xiàn)，通過直腸癌根治術(shù)后輔助性放射治療可明顯降低局部復(fù)發(fā)率，延長生存期，與單純實施根治術(shù)組比較，有顯著性差異。但是，直腸癌的根治劑量須超過60Gy，而正常組織如小腸、膀胱的受量僅為50和60Gy。由此可見，常規(guī)放療前后兩野或三野照射技術(shù)無法完全避開小腸及膀胱。由于直腸癌本身對放療不太敏感，加之術(shù)后盆腔血供減少，腫瘤細胞乏氧，導(dǎo)致放療效果欠佳，局部腫瘤控制率降低，而放療不良反應(yīng)較大。因此，目前常規(guī)的放射治療技術(shù)，為了避免周圍正常組織的過量照射，限制了腫瘤劑量的提高，影響了直腸癌的治療效果。

2.2 立體定向適形放射治療

立體定向適形放射治療技術(shù)是直腸癌根治術(shù)后控制局部復(fù)發(fā)的一種較理想的治療方法，可以較精確地將高劑量集中于靶體積范圍，局部病灶的劑量可提高到60Gy以上，而周圍的正常組織所接受的劑量大大下降而免受或少受照射。可見，立體定向適形放射治療具有療效高、療程短的優(yōu)點，能取得較好局部控制效果和較高的安全性，對部分患者可能取得根治效果。周誠忠等[4]采用WDVE-6MV電子直線加速器及WDVE-XKY808立體定向適形放射治療系統(tǒng)，治療直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)，總有效率達到75.0%?？傊?，立體定向適形放療具有高度的準確性和可重復(fù)性，可以提高局部病灶的放療劑量，增加局控率，改善生活質(zhì)量，提高生存率，減少放療后并發(fā)癥的發(fā)生。

3 放射治療的適應(yīng)證

通常認為，直腸癌根治術(shù)后，發(fā)現(xiàn)局部病變較晚，腫瘤已侵及深肌層、或穿透腸壁、或病變部位與盆腔組織或器官有癌性粘連，腸壁或盆腔有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等情況時，應(yīng)采用輔助性放射治療。如果按術(shù)后病理分期，應(yīng)包括UICC分期的Ⅱ期、Ⅲ期直腸癌（相當(dāng)于Dukes分期B2、C1和C2期）[5]。

4 放射治療的照射范圍

局部復(fù)發(fā)是影響直腸癌預(yù)后的重要因素，局部復(fù)發(fā)的主要區(qū)域是盆腔、吻合口、會陰部。因此，直腸癌治療的主要目標是使局部復(fù)發(fā)得到控制，患者的生存率及生活質(zhì)量得到提高。目前，直腸癌根治術(shù)后常規(guī)全盆腔放射治療野的范圍大致為上界腰5骶1之間，下界閉孔下緣或肛緣，包括閉孔肌，外界真骨盆外1～1.5cm。兩側(cè)野后界包括骶骨外側(cè)皮質(zhì)；前界包括膀胱后1/3處。這樣大的照射范圍常常會引起明顯的放療并發(fā)癥，影響患者的生存時間[6]。因此，為了達到理想的放療效果，必須準確地規(guī)劃放療范圍，合理地保護正常組織，盡量減少放療并發(fā)癥的發(fā)生。王斌梁等[7]研究了直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位規(guī)律，并對放療靶區(qū)進行了設(shè)計，根據(jù)CT及MRI顯示的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的每一個確切部位畫點，再根據(jù)點的密集程度勾畫出我們推薦的直腸癌術(shù)后預(yù)防性放療的大致范圍，此放射野范圍較傳統(tǒng)放射范圍小，稱為改良野。數(shù)據(jù)表明，改良野在實際照射中，能在不降低療效的基礎(chǔ)上減少放療的不良反應(yīng)，這種適當(dāng)減少的照射范圍值得臨床推廣。

5 放射治療的照射劑量

放射治療的照射劑量與治療效果有著密切關(guān)系，主要分為常規(guī)分割劑量照射，是根據(jù)以往的經(jīng)驗，術(shù)后盆腔照射劑量為45～50.4Gy/5～6周；短期高強度照射，是通過短期高強度照射，在提高保肛率上與同時術(shù)前放、化療相當(dāng)，而且毒性反應(yīng)明顯較低；加速超分割放療，與常規(guī)方法相比，加速超分割放療分次劑量減少，分割次數(shù)增多，總療程縮短，總劑量相同或減少，特點是在較短時間內(nèi)給予相對較高的劑量[8]。

6 放射治療的療效

直腸癌根治術(shù)后的放射治療可以明顯降低患者的局部復(fù)發(fā)率，提高生存率，減少正常組織的并發(fā)癥。近期療效按WHO標準分為：完全緩解（CR）：腫瘤完全消失至少維持4周以上，無新病灶出現(xiàn)；部分緩解（PR）：腫瘤消退≥50%至少維持4周且無新病灶出現(xiàn)；無變化（NC）：腫瘤消退＜50% 或增大＜25% ；病變進展（PD）：腫瘤增大≥2%或出現(xiàn)新病灶。有資料表明，直腸癌根治術(shù)后的放射治療的總有效率可以達到78.12%，3年的生存率為31.7%[9]。總之，直腸癌根治術(shù)后的放射治療是直腸癌術(shù)后預(yù)防局部復(fù)發(fā)的一種較好治療方法，具有療效高、療程短等優(yōu)點，能取得較好局部控制效果和較高的安全性[10]。

7 總 結(jié)

直腸癌是臨床上常見的惡性腫瘤，直腸癌根治術(shù)是目前治療直腸癌的首選方法。但是，局部復(fù)發(fā)是影響直腸癌預(yù)后的重要因素，其復(fù)發(fā)率與腫瘤對直腸壁的侵犯程度和直腸旁或盆腔的淋巴結(jié)受侵程度有關(guān)，直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率在15%～60%[11]。復(fù)發(fā)者大多有嚴重骶叢神經(jīng)刺激癥狀，如骶尾部及下肢疼痛，會陰部墜脹感，有的伴有血便，如腫瘤侵及膀胱或輸尿管，還會出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿困難及血尿等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[12]。隨著現(xiàn)代高能射線治療機的出現(xiàn)，克服了許多放療技術(shù)的限制，使放射治療在直腸癌治療中的作用重新顯現(xiàn)出來。對于復(fù)發(fā)后不能再次接受手術(shù)治療的患者，采用放射治療等輔助治療手段，可以取得一定效果[13]。

放射治療作為直腸癌根治術(shù)后的主要輔助治療手段以其適用范圍廣、應(yīng)用靈活的優(yōu)點受到越來越多的重視。但是，單純放療雖然能減少復(fù)發(fā)率，但總體預(yù)后仍不理想，需進一步采用綜合治療措施，改善預(yù)后。由于術(shù)后放射治療可以明確腫瘤分期，準確地選擇適應(yīng)證，避免了盲目照射[14]。對于術(shù)后病理分期，屬于UICC分期的Ⅱ期、Ⅲ期直腸癌（相當(dāng)于Dukes分期B2、C1和C2期）的患者，可以在直腸癌根治術(shù)后選擇放射治療。通常放療時間選擇在患者手術(shù)后傷口愈合開始，越早越好；由于放射的劑量和效應(yīng)有一定的關(guān)系，應(yīng)適當(dāng)?shù)靥岣邉┝?，減少復(fù)發(fā)[15]。目前，立體定向適形放射治療技術(shù)是直腸癌根治術(shù)后控制局部復(fù)發(fā)的一種較理想的治療方法，可以較精確地將高劑量集中于靶體積范圍，能取得較好局部控制效果和較高的安全性，對部分患者可能取得根治效果。

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