何衛(wèi)國(guó)

江蘇省溧陽(yáng)市第六人民醫(yī)院（213351）

在農(nóng)村，重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒仍然常見，其中又以服毒自殺為主，生產(chǎn)性中毒減少。此類患者不便向上轉(zhuǎn)院，病情變化迅速、毒性發(fā)展快，藥品作用和不良反應(yīng)均極強(qiáng)、并發(fā)征多，需要持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間搶救，搶救過程中意外多。故醫(yī)、護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)、全面、持續(xù)、動(dòng)態(tài)地調(diào)整搶救措施。筆者和同事們自1998年以來基本上已能成功搶救全部因口服致重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者，現(xiàn)介紹有效的搶救經(jīng)驗(yàn)如下。

1 臨床資料

本組41例患者中，誤服4例，自殺口服37例，男13例，女28例；20歲以下年齡組1例；21～40歲年齡組26例；41～60歲年齡組11例；60歲以上年齡組1例，全部病例未發(fā)現(xiàn)患其他嚴(yán)重疾病。平均住院日5.8d。

2 結(jié) 果

治愈41例，治愈率100%。

3 搶救經(jīng)驗(yàn)要點(diǎn)分析

3.1 有呼吸衰竭者首劑阿托品劑量30mg；膽堿酯酶復(fù)活劑同時(shí)使用

來院時(shí)發(fā)生呼吸衰竭者多數(shù)已經(jīng)針尖樣瞳孔、流涎、肺水腫、心力衰竭、神志不清、大小便失禁、瀕臨死亡。首劑阿托品劑量要大，本組病例有14例首劑給予阿托品30mg，有2例5min內(nèi)使用2次；阿托品主要緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制有效，膽堿酯酶復(fù)活劑主要對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力有效，使全部呼吸衰竭暫得以逆轉(zhuǎn)，為其他搶救措施爭(zhēng)取了時(shí)間，確保全部病例搶救成功。

3.2 洗胃的注意事項(xiàng)

如洗胃插管過深而進(jìn)入十二指腸，既影響洗胃速度，又使注入之水直接進(jìn)入腸內(nèi)向下吸收加速而致水中毒，故成人插管進(jìn)入40cm時(shí)可試抽吸，當(dāng)開始抽到胃內(nèi)容時(shí)再進(jìn)5cm即可；為避免大量液體從胃排入腸腔，要嚴(yán)格洗胃機(jī)的操作程序；無(wú)論洗胃效果好壞在結(jié)束時(shí)均可保留胃腸持續(xù)引流2～12h，將胃管深插至十二指腸，將上消化道殘余毒液和將其已吸收又通過膽汁、胃液等再分泌入上消化道內(nèi)的毒素引流出來，起到了減輕中毒、預(yù)防反跳的作用。

3.3 早期預(yù)防和治療腦水腫

重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有心、肺功能衰竭、水中毒、易造成急性缺氧而引發(fā)腦水腫。如腦水腫未能糾正則阿托品化后可無(wú)興奮和清醒。如判斷為無(wú)阿托品化而加大阿托品用量則易導(dǎo)致阿托品中毒。本組病例全部較早使用地塞米松、脫水劑甘露醇、呋塞米等效果理想。

3.4 動(dòng)態(tài)地判斷阿托品化杜絕阿托品中毒

阿托品量不足、阿托品化、阿托品中毒是隨時(shí)間的推移和劑量的增加而相互轉(zhuǎn)化的，患者的體征、藥物作用變化迅速，首診醫(yī)師要親自連續(xù)不停觀察檢查瞳孔、心率、呼吸、肺部ā音變化、精神狀態(tài)、皮膚干濕和色澤等變化趨勢(shì)。在阿托品的作用下，心率和瞳孔的反應(yīng)較快，而肺部濕ā音及體表濕汗的變化時(shí)間較長(zhǎng)，且與心肺功能和氣候有關(guān)。監(jiān)測(cè)的結(jié)果并不代表患者病情的變化趨勢(shì)。因而要依據(jù)連續(xù)二次用藥的結(jié)果來動(dòng)態(tài)地判斷體癥的發(fā)展變化趨勢(shì)是向阿托品化還是阿托品中毒方向發(fā)展。患者阿托品化數(shù)小時(shí)后，瞳孔僅稍大，皮膚無(wú)顯著潮紅，此時(shí)如認(rèn)為應(yīng)該加大阿托品用量則易導(dǎo)致阿托品中毒。只要患者皮膚干燥，肺部無(wú)濕ā音，神志清醒，則應(yīng)阿托品減量。阿托品中毒判斷是加用阿托品后皮膚潮紅加深、脈搏、呼吸加速而節(jié)律不規(guī)則、精神興奮與躁動(dòng)加劇，發(fā)生驚厥、譫妄、神志可由清醒轉(zhuǎn)為昏迷。反之，阿托品化后因阿托品減量過快或毒素再吸收而出現(xiàn)“反跳”的最早癥狀是瞳孔縮小、肺部重新出現(xiàn)濕ā音，神志同樣可由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，而出現(xiàn)這種阿托品量缺的情況比阿托品中毒要容易搶救。因而，在此提倡當(dāng)首劑大劑量阿托品如見效后可馬上減量，先減每次量，后延長(zhǎng)間隔時(shí)間。本組病例無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重阿托品中毒情況。這對(duì)縮短病程、節(jié)省費(fèi)用意義重大。

3.5 阿托品化與阿托品中毒時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)易發(fā)生氣管分泌物干結(jié)導(dǎo)致突然呼吸困難

本組病例中有2例5d后出現(xiàn)嗆咳，咳出干結(jié)分泌物，檢查出現(xiàn)肺不張，經(jīng)阿托品及時(shí)的減量、霧化吸入化痰劑、補(bǔ)足液體、加強(qiáng)抗感染、介痙、激素等治療均治愈。

3.6 有必要禁食2d以上，首次進(jìn)食要監(jiān)護(hù)

大劑量阿托品對(duì)胃腸蠕動(dòng)和消化液的分泌是抑制的，患者一般沒有食欲，同時(shí)毒物和洗胃時(shí)對(duì)胃腸有損傷，故嚴(yán)重的禁食2d以上是必要的。當(dāng)每次使用阿托品達(dá)1mg，12h超過5mg者不給予進(jìn)食。首次進(jìn)食應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、備用阿托品以防可能因進(jìn)食而致潴留在膽囊內(nèi)的含毒膽汁排出造成再吸收中毒。但本組病例并無(wú)出現(xiàn)所謂反跳現(xiàn)象，因?yàn)槭状芜M(jìn)食時(shí)阿托品都沒有停用。

3.7 早期呼吸衰竭患者更要及時(shí)氣管插管人工呼吸

氣管插管人工呼吸、備有呼吸機(jī)是提高掄救成功率的重要手段，掄救小組至少有一名麻醉醫(yī)師，本組病例中來院時(shí)嚴(yán)重呼吸衰竭者14例、其中6例洗胃結(jié)束時(shí)呼吸停止者使用氣管插管人工呼吸，并上呼吸機(jī)。結(jié)果有4例2～6h撤機(jī)，另外各有1例分別于1、7d后撤機(jī)。保證了全部病例搶救成功。

4 結(jié) 論

以上是溧陽(yáng)市第六人民醫(yī)院搶救重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的經(jīng)驗(yàn)。其中有呼吸衰竭者首劑阿托品劑量30mg、動(dòng)態(tài)地判斷阿托品化杜絕阿托品中毒是本文要強(qiáng)調(diào)的?？磥碇囟扔袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒無(wú)其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者，只要呼吸衰竭者還存在微弱呼吸都有搶救成功的機(jī)會(huì)。本文介紹的經(jīng)驗(yàn)特別適用于入院時(shí)已出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭的瀕死患者。