葛自銀

北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院（101149）

胎盤早剝是妊娠中、晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有發(fā)病急、進(jìn)展快的特點，如果不能及時診斷、及早處理，可危及母兒生命。本文對北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院近5年來發(fā)生的89例胎盤早剝病例進(jìn)行回顧性分析，旨在提高臨床上對胎盤早剝的診斷水平，從而改善母嬰的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般情況

2004年1月至2008年12月間北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院分娩和因各種原因行中、晚期妊娠引產(chǎn)者共計9857例，其中發(fā)生胎盤早剝89例，發(fā)生率為0.9%。年齡最小20歲，最大39歲，平均26.5歲；已婚87例，未婚2例；初產(chǎn)婦68例，經(jīng)產(chǎn)婦21例；孕周分布：23～28周11例（12.4%），28～37周54例（60.7%），37～41周21例（23.6%），41～42周2例（2.2%）；單胎87例，雙胎2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及方法

全部患者均根據(jù)產(chǎn)后或術(shù)后常規(guī)胎盤檢查后依據(jù)樂杰主編的6版《婦產(chǎn)科學(xué)》胎盤早剝分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類[1]。統(tǒng)計相關(guān)構(gòu)成比。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病誘因

合并妊娠期高血壓疾病43例（48.3%），其中重度子癇前期26例、子癇4例；胎膜早破27例（30.3%）；臍帶異常21例（23.6%），其中臍帶纏繞18例，臍帶過短3例；子宮肌瘤6例（6.7%）；羊水異常3例（3.4%），其中羊水過多2例，羊水過少1例；糖尿病2例（2.2%）；高脂血癥、卵巢巧克力囊腫（9cm×10cm）、雙子宮各1例（1.1%）。部分病例有多項誘因（共37例，占41.6%），最多1例合并5項誘因。無誘因的19例，占21.3%。

2.2 并發(fā)癥

并發(fā)子宮卒中9例，（10.1%），失血性休克5例（5.6%），DIC 4例（4.5%），HELLP綜合征1例（1.1%），全部為Ⅱ或Ⅲ度胎盤早剝。

2.3 臨床表現(xiàn)

腹痛或腰痛2 4例（2 7.0%），其中持續(xù)性劇烈腹痛9例（10.1%）；陰道出血22例（24.7%）；血性羊水9例（10.1%）；板狀腹17例（19.1%）；宮底上升13例（14.6%）；胎兒宮內(nèi)窘迫11例（12.4%）；胎動消失7例（7.9%）；休克5例（5.6%）；無癥狀者23例（25.8%），均為Ⅰ度胎盤早剝。

2.4 B超檢查

89例中有67例行B超檢查，39例提示胎盤早剝，其中有2例無明顯癥狀和體征而B超提示胎盤早剝。診斷率58.2%（39/67）。

2.5 胎心監(jiān)護(hù)

67例行胎心監(jiān)護(hù)，其中15例（22.4%）提示異常，表現(xiàn)為重度可變減速、晚減、基線平直及NST無反應(yīng)型或頻發(fā)減速。11例B超已確診且病情危重或患者入院時已休克，癥狀、體征極典型予急診手術(shù)治療未行胎心監(jiān)護(hù)檢查。11例＜28周者未行胎心監(jiān)護(hù)檢查。

2.6 分娩方式

剖宮產(chǎn)55例（61.8%），其中40例以“胎盤早剝”為主要手術(shù)指征，1例因子宮卒中、DIC行子宮切除術(shù)。剖宮取胎5例（5.6%），均因合并失血性休克和（或）DIC或B超提示胎盤剝離＞1/2而急診手術(shù)。陰道分娩20例（22.5%），產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例（2.2%），臀助產(chǎn)1例（1.1%），雷穿術(shù)5例。1例孕25周，入院后胎盤完全剝離并部分堵于宮口，鉗夾出胎盤再牽引出胎兒（為雙足位）后行鉗刮術(shù)。

2.7 母嬰預(yù)后

89例胎盤早剝患者無1 例孕產(chǎn)婦死亡。死胎19例（21.3%），新生兒窒息15例（16.9%），圍生兒死亡11例（12.4%），其中早期新生兒死亡3例（3.4%）。

3 討 論

3.1 胎盤早剝是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，具有發(fā)病急、進(jìn)展快的特點，若處理不當(dāng)可危及母兒生命。胎盤早剝發(fā)生率，國內(nèi)平均為0.46%～2.1%[1]，國外報道為1%～2%[2]，本文胎盤早剝的發(fā)生率為0.9%，與國內(nèi)報道相符。

3.2 胎盤早剝的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，國內(nèi)外學(xué)者多數(shù)認(rèn)為妊娠期高血壓疾病占胎盤早剝病因的第1位（43.5%）[3]，本文為48.3%，也為第一位病因。妊娠期高血壓疾病時子宮血管發(fā)生痙攣，子宮蛻膜和子宮肌層血管發(fā)生急性動脈粥樣硬化，管腔變窄，導(dǎo)致子宮螺旋小動脈、遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血缺氧而發(fā)生梗死。在痙攣暫時松弛時，毛細(xì)血管又驟然充血導(dǎo)致底蛻膜出血，形成胎盤后血腫，引起胎盤早剝發(fā)生。胎膜早破為胎盤早剝的另一誘因，本文發(fā)生率為30.3%，占第2位，與文獻(xiàn)報道相似[4]。原因可能與宮腔感染，嗜中性粒細(xì)胞的浸潤使蛻膜凝血功能障礙或蛻膜細(xì)胞粘附性減弱有關(guān)。另外，可能與破膜后宮腔壓力突然減低有關(guān)。此外，臍帶因素、羊水量異常、合并子宮肌瘤等也是胎盤早剝的誘因。

3.3 胎盤早剝的診斷

對有確切誘因，典型的臨床表現(xiàn)者診斷并不難，但對無明顯誘因及癥狀者卻容易漏診。本文無誘因、無癥狀的胎盤早剝23例，為自然分娩后或剖宮產(chǎn)術(shù)中檢查胎盤時才發(fā)現(xiàn)的，胎盤剝離面全部＜1/3。當(dāng)然也有可能有其它誘因，如吸煙、使用可卡因等，而采集病史時未問出來。另一原因就是胎盤附著于子宮后壁，剝離面小，使得癥狀不典型。B超檢查是診斷胎盤早剝的有效方法之一，但也存在一定的局限性[5]。本文67例行B超檢查，僅39例提示胎盤早剝，漏診率41.2%（28/67）。因此，不能過分依賴B超檢查，還應(yīng)結(jié)合臨床及胎心監(jiān)護(hù)。本文有5例無誘因及癥狀者僅胎心監(jiān)護(hù)示基線平直、NST無反應(yīng)或頻發(fā)減速行剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)為胎盤早剝。

3.4 胎盤早剝的治療

胎盤早剝的并發(fā)癥及圍生兒病死率隨著病情的加重而明顯增加[6]。本文并發(fā)失血性休克5例，DIC 4例，子宮卒中9例，全部為Ⅱ度或Ⅲ度胎盤早剝。圍生兒死亡11例（其中早期新生兒死亡3例），死胎19例（其中11例＜28周）。因此，一旦診斷胎盤早剝Ⅲ度，無論孕周大小或胎兒是否存活，必須在搶救休克的同時立即剖宮產(chǎn)，同時做好DIC搶救準(zhǔn)備；診斷Ⅱ度早剝者若短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩，也必須立即行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠。本文失血性休克5例、DIC 4例均因搶救及時，未發(fā)生1例孕產(chǎn)婦死亡（其中有2例DIC患者1例孕26周，1例孕26+3周）。對于Ⅰ度胎盤早剝，可依據(jù)孕周、臨床表現(xiàn)決定是否保胎治療。若行保守治療需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，定期復(fù)查B超。本文有1例孕24周患者，孕檢時彩超發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁間3.5cm×4.3cm低回聲區(qū)，回聲區(qū)無血流信號，考慮胎盤早剝，入院后予臥床休息、吸氧、抑制宮縮、止血、抗炎治療，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，2周后治愈出院，至孕足月要求剖宮產(chǎn)終止妊娠，母子平安。在保守治療過程中，若病情加重，則需及時終止妊娠。

綜上所述，在臨床工作中，我們除了要高度重視胎盤早剝的誘因外，還應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、B超、胎心監(jiān)護(hù)，進(jìn)行綜合分析，高度警惕并及早發(fā)現(xiàn)不典型的胎盤早剝。胎盤早剝一旦診斷明確，應(yīng)立即根據(jù)胎盤早剝的類型，進(jìn)行正確的處理，這樣就可以大大改善母嬰的預(yù)后。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:118-119.

[2] Hladky K,Yankowitz J,Hansen WF. Placental abruption[J]. Obstet Gynecol Surv,2002,57(5):299-305.

[3] 夏恩蘭.正常位置胎盤早期剝離的病因及分類[J].實用婦產(chǎn)科雜志,1992,8(3):124.

[4] 程國梅,張曦,崔世紅.胎膜早破并發(fā)胎盤早剝的臨床分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2005,6(3):170.

[5] 盧丹,陳欣林,陳常佩.彩色多普勒超聲診斷胎盤早剝的臨床價值[J].中華超聲醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2006,3(2):123-124.

[6] 溫蘭玲,李娜.56例胎盤早剝的臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2005,14(5):425.