張秋華

遼寧省盤錦市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（124000）

彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）屬于常見的病理過程，其主要表現(xiàn)為各種因素引起的血管內(nèi)凝血，在產(chǎn)科并發(fā)癥中出現(xiàn)的DIC較為普遍。產(chǎn)科DIC的特點為發(fā)病迅速，病情重、病死率高?，F(xiàn)共收錄2007年5月至2008年5月于錦市第二人民醫(yī)院接受治療的16例產(chǎn)科DIC患者的詳細(xì)資料，并實施回顧性分析，結(jié)合醫(yī)師的診治經(jīng)驗做具體研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究共收錄16例患者，均為2007年5月至2008年5月盤錦市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的DIC患者，年齡25～45歲，平均（27±2.3）歲。其中11例初產(chǎn)婦，5例經(jīng)產(chǎn)婦；4例孕周低于37周，12例高于37周。DIC出現(xiàn)于產(chǎn)時、產(chǎn)后階段各8例。終止妊娠方法：順產(chǎn)者6例，行剖宮產(chǎn)者9例，行產(chǎn)鉗者1例。

1.2 病發(fā)因素

16例均出現(xiàn)發(fā)DIC高危因素，7例妊高征者，其中妊高征雙胎及妊高征各2例，妊高征合并胎盤早剝死胎3例。前置胎盤、羊水栓塞者各3例；產(chǎn)后出血者、軟產(chǎn)道裂傷、乙型肝炎合并妊娠各1例。

1.3 治療方法

①迅速形成輸液通道，確保呼吸道的暢通，吸氧流量高。②實施科學(xué)的監(jiān)測，監(jiān)測對象包括心電、血氧、生命體征、中心靜脈壓，對24h內(nèi)的出入量詳細(xì)記錄，尤其是陰道出血量。③廣泛采用抗凝、補(bǔ)充凝血因子、抗纖溶的治療。④靜滴方式，靜滴肝素、低分子右旋糖酐、5%碳酸氫鈉。⑤)輸入措施，主要是輸入血小板、纖維蛋白原。⑥靜注方式，采用地塞米松為主要藥物。⑦按照實際的病因展開治療，7例患者實施剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束后接受了子宮切除術(shù)。⑧全部靜滴抗生素避免出現(xiàn)感染，且促進(jìn)止血。

2 結(jié) 果

9例剖宮產(chǎn)，7例陰道助產(chǎn)。16例輸血，12例輸纖維蛋白原，6例輸冷沉淀，8例使用肝素，7例子宮切除。13例搶救成功，占81.2%。3例死亡，羊水栓塞合并DIC、產(chǎn)后出血、妊高征合并DIC致多器官功能衰竭各有1例。

3 討 論

3.1 發(fā)病因素

DIC主要特點為出現(xiàn)凝血功能障礙，屬于一種臨床綜合征，以凝血與抗凝血過程中出現(xiàn)病理性平衡失調(diào)為特點，發(fā)病機(jī)制錯綜復(fù)雜。在臨床上的表現(xiàn)為出血、溶血、栓塞、微循環(huán)障礙、組織壞死、器官功能衰竭等。婦產(chǎn)科疾病并發(fā)DIC的發(fā)病率在DIC總數(shù)中占8.6%～20%，由于正常妊娠期的凝血因子在一定時期里會逐漸變多，使得纖維蛋白原顯著增加。當(dāng)胎盤里出現(xiàn)大量組織凝血活酶以及纖溶酶活化素時起到了抑制作用時將使得血液處于高凝階段，促進(jìn)了DIC從發(fā)生。因而，部分醫(yī)學(xué)專家指出正常分娩期時就出現(xiàn)了輕度DIC[1]。當(dāng)出現(xiàn)羊水栓塞、死胎滯留、妊高征、胎盤早剝、流產(chǎn)感染等癥狀時，因為大量的凝血酶活性的組織因子釋放到血液中，使得內(nèi)外源性凝血系被激活，就容易出現(xiàn)DIC。

3.2 實施孕期檢查，診斷DIC誘發(fā)病因

主要是因為產(chǎn)科DIC常常受到各種疾病因素而導(dǎo)致病情發(fā)生，是表現(xiàn)為凝血功能出現(xiàn)異常的綜合征。要想減少DIC的誘發(fā)因素，就需要對有關(guān)的高危妊娠在產(chǎn)前進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常后可立刻展開治療[2]。在產(chǎn)程中對產(chǎn)婦靜脈滴注催產(chǎn)素過程需要設(shè)有專人守護(hù)，同時注意觀察宮縮強(qiáng)度和頻率情況，避免發(fā)生過強(qiáng)的宮縮。人工破膜后處于宮縮間歇時期需要防止避免分娩過程給腹部造成的壓力。剖宮產(chǎn)過程中要防止發(fā)生胎盤切傷，娩出胎兒前要吸凈羊水，這是為了減少羊水到達(dá)母血造成的羊水栓塞。

3.3 實施有效措施，早期診斷病情

盡早診斷病情，及時發(fā)現(xiàn)病情是實現(xiàn)DIC搶救成功的重點。對于存在DIC的產(chǎn)科疾病，孕產(chǎn)婦一旦存在下列情況時應(yīng)該注意分析DIC：①出現(xiàn)經(jīng)常造成DIC的疾病，包括了羊水栓塞、胎盤早剝、重度妊高征、死胎、過期流產(chǎn)；于分娩過程發(fā)生大出血、血液不凝、休克及栓塞等其中的一種癥狀需考慮本，存在2種以上癥狀的患者，基本上能夠診斷為該??；②出血傾向較大，特別是陰道大出血且不凝；③難以用原發(fā)病解釋的循環(huán)衰竭及休克，其程度與出血量存在很大的差異；④孕產(chǎn)婦破膜及產(chǎn)時、產(chǎn)后過程發(fā)生寒戰(zhàn)，胸悶、昏迷、驚厥、呼吸困難。

3.4 科學(xué)治療措施，迅速消除病因

當(dāng)患者出現(xiàn)符合DIC的臨床癥狀的病情時應(yīng)當(dāng)采取措施及時處理，并且檢查與治療同時展開，具體措施為抗休克、補(bǔ)充凝血因子、改善微循環(huán)、保持供氧充足等。低氧血癥作為羊水栓塞在早期的一種表現(xiàn)，而低氧血癥會引起50%以上的羊水栓塞患者出現(xiàn)死亡，且時間一般為臨床癥狀出現(xiàn)的1h內(nèi)。這表明，對低氧血癥有效處理是決定搶救能否成功的關(guān)鍵因素。醫(yī)師可以對患者實施正壓高濃度供氧，采用面罩、酌情氣管插管進(jìn)行正壓供氧，可削弱腦水腫，保持腦內(nèi)氧氣充足。根據(jù)引發(fā)DIC基礎(chǔ)疾病復(fù)雜這一特點可得出，展開治療時會出現(xiàn)很大的變化，這就需要結(jié)合患者實際的病因、DIC的發(fā)展階段采取針對性的治療。

阻斷促凝物質(zhì)的來源在治療過程中極為重要，尤其是阻斷羊水栓塞、胎盤早剝等促凝物質(zhì)的來源，對于血管內(nèi)凝血的出現(xiàn)起到很好的預(yù)防作用。當(dāng)妊娠立刻停止時，就需要切除病灶，這些對于DIC的治療都很有效。終止妊娠后可緩解DIC過程，若存在陰道出血針狀，且持續(xù)不凝，應(yīng)將患者的子宮切除。以此阻止促凝物質(zhì)到達(dá)母血循環(huán)，能夠?qū)﹃幍莱鲅M(jìn)行徹底處理。這是因為羊水栓塞子宮頸管靜脈叢內(nèi)存在較多的羊水栓子，這時需完全切除子宮。本此研究中，6例患者在手術(shù)過程中的抗休克、抗凝血條件下實施子宮切除術(shù)，都獲得了成功。

[1] 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:2464.

[2] 董玲.產(chǎn)科DIC致孕產(chǎn)婦死亡31例分析[J].中國婦幼保健,2001,16(3):17.