殷秀玲

(江蘇省宿遷市沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院 江蘇宿遷 223600)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)(MPCNL)是應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)治療腎結(jié)石的主要方法之一,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。我院自2009年10月至2010年5月,采用B超定位經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療46例復(fù)雜性腎結(jié)石,效果滿意,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例,男32例,女14例。年齡34～68歲,平均45歲。其中左側(cè)腎結(jié)石23例,左側(cè)腎結(jié)石16例,雙腎結(jié)石7例。全部患者均經(jīng)B超、CT、KUB+IVP明確診斷。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用硬膜外麻醉。患者先取膀胱截石位,行患側(cè)輸尿管逆插管,再取俯臥位,在B超定位下腎穿刺[1],用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至Fr14-16,置入斑馬導(dǎo)絲,輸尿管鏡進(jìn)入腎內(nèi),在高壓灌注泵的沖洗下,鈥激光腔內(nèi)碎石器進(jìn)行碎石并同時(shí)清石。常規(guī)留置雙J管、腎造瘺管及尿管。對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行有效護(hù)理,保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

1.3 結(jié)果

本組46例中,1次手術(shù)清除結(jié)石43例,2次手術(shù)取石3例,拔管后未發(fā)現(xiàn)腰痛、發(fā)熱、尿路感染等癥狀,術(shù)后住院8～11d,平均9d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 PCNL治療腎結(jié)石是一項(xiàng)新技術(shù),患者由于對(duì)手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí),術(shù)前普遍存在緊張、焦慮等不良情緒。應(yīng)向患者詳細(xì)介紹手術(shù)方法、過(guò)程,說(shuō)明此項(xiàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的特點(diǎn),耐心解釋患者提出的疑問(wèn),解除其緊張情緒,使患者以最佳心態(tài)迎接手術(shù)。

2.1.2 完善各項(xiàng)檢查 包括大小便常規(guī)、血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、輸血前九項(xiàng)、肝功能、腎功能、心電圖、尿培養(yǎng)、B超、KUB、IVP或CT檢查,確定結(jié)石的部位、大小,了解有無(wú)腎積水、尿路梗阻、輸尿管狹窄、泌尿系統(tǒng)感染。

2.1.3 體位訓(xùn)練 PCNL常要采取截石位、俯臥位,術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者練習(xí)這種體位,從俯臥30min開(kāi)始訓(xùn)練,逐漸延長(zhǎng),最后達(dá)到可以俯臥3h。這對(duì)于肥胖患者尤其重要,以預(yù)防術(shù)中不能耐受俯臥時(shí)出現(xiàn)呼吸困難而致手術(shù)終止。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征觀察 術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度。當(dāng)病人血壓下降、心率加快需考慮有腎內(nèi)大血管損傷導(dǎo)致大出血的可能;若病人氣促、胸悶需警惕術(shù)后氣胸的發(fā)生。

2.2.2 臥床指導(dǎo) 指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床3d,無(wú)明顯出血即可適當(dāng)下床活動(dòng),若有出血,延長(zhǎng)臥床時(shí)間,協(xié)助患者采取舒適體位,可做適當(dāng)?shù)拇采线\(yùn)動(dòng),指導(dǎo)患者有效咳嗽及深呼吸,防止術(shù)后臥床引起肺部感染, 臥床時(shí)應(yīng)保持皮膚及床單位干燥、整潔。

2.2.3 飲食護(hù)理 術(shù)后患者禁食6h,無(wú)惡心嘔吐可給半流質(zhì),次日改普食。多食新鮮富含粗纖維的蔬菜和水果,每日飲水2000mL以上;保持大便通暢,防止便秘引起繼發(fā)性腎臟出血.

2.2.4 腎造瘺管護(hù)理 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后一般留置腎造瘺管。腎造瘺管對(duì)于需做Ⅱ期取石的患者意義尤為重要,因?yàn)樗洽蚱谑中g(shù)的主要工作通道。(1)防止腎造瘺管脫落,需妥善固定,引流袋位置不得高于床平面,活動(dòng)時(shí)不得高于造瘺口平面,勿使管腔受壓、引流液逆流或過(guò)度牽拉,導(dǎo)致松脫或出血。造瘺管脫落時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,必要時(shí)重新置管。(2)腎造瘺管一般在術(shù)后1～2h是夾閉的,利用升高的腎盂內(nèi)壓力壓迫止血,開(kāi)放腎造瘺管后,應(yīng)密切注意引流液的顏色、性質(zhì)、量并做記錄。如果流出大量鮮紅色液體,伴隨脈搏增快、血壓下降,說(shuō)明有出血可能,可以?shī)A閉引流管1～3h不等,使腎、輸尿管內(nèi)壓升高,形成壓迫性止血狀態(tài),達(dá)到止血的目的[2]。囑病人絕對(duì)臥床休息,嚴(yán)禁自行用力翻身。(3)腎造瘺管一般留置5～7d,待尿液逐漸轉(zhuǎn)清、患者體溫恢復(fù)正常后,即可夾閉24～48h,如無(wú)不適則可拔除腎造瘺管。(4)保持腎造瘺口敷料干燥清潔。發(fā)現(xiàn)滲液及時(shí)更換。拔除腎造瘺管后造瘺口若滲液較多,囑患者健側(cè)臥位,通知醫(yī)生用無(wú)菌凡士林紗條填塞造瘺口,并予以加壓包扎。

2.2.5 留置尿管的護(hù)理 術(shù)后留置尿管是為了避免膀胱內(nèi)壓增高致尿液反流引起腎內(nèi)感染和尿漏[3]。術(shù)后將尿管妥善固定,引流袋低于恥骨聯(lián)合水平。碘伏棉球消毒尿道口2次/d。每天更換引流袋,定時(shí)擠壓尿管,保持引流通暢,密切觀察尿液的顏色、量、性質(zhì)。檢查尿管有無(wú)折疊、扭曲,給病人翻身時(shí)保持身體與導(dǎo)尿管同步,以促進(jìn)病人舒適和防止尿管脫落。鼓勵(lì)病人多飲水,每天2000mL以上,以達(dá)到內(nèi)沖洗的目的。

2.2.6 雙J管的護(hù)理 留置雙J管能起到引流、支撐作用,減少輸尿管粘連、狹窄發(fā)生,小結(jié)石還可沿雙J管下滑,有助于結(jié)石排出。患者體內(nèi)留置雙J管,常會(huì)出現(xiàn)患側(cè)腰部不適等癥狀,主要與雙J管置入后輸尿管開(kāi)口抗反流機(jī)制消失、尿液反流水平增高有關(guān),避免膀胱內(nèi)壓力增高至關(guān)重要。主要措施有:保持導(dǎo)尿管、腎造瘺管的通暢;多飲水。保持大便通暢,避免劇烈咳嗽等以防止腹壓增高,并且不做劇烈彎腰和下蹲動(dòng)作,避免雙J管移位,動(dòng)態(tài)觀察尿液的顏色和尿量。

3 出院指導(dǎo)

(1)囑患者注意休息,4周內(nèi)避免劇烈活動(dòng);(2)術(shù)后常規(guī)留置雙J管,部分患者會(huì)出現(xiàn)排尿疼痛、尿頻、血尿的情況,多為雙J管膀胱端刺激所致,需向患者解釋清楚,一般經(jīng)多飲水和對(duì)癥處理后均能緩解。囑4周后復(fù)查KUB并拔除雙J管;(3)根據(jù)結(jié)石成分囑患者少進(jìn)或不進(jìn)以下飲食:濃茶、咖啡、啤酒、豆腐、菠菜、動(dòng)物內(nèi)臟等,防止結(jié)石復(fù)發(fā);(4)每3個(gè)月門(mén)診復(fù)查1次,行B超檢查有無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)或出現(xiàn)腎積水;(5)注意大量飲水,每晚睡前飲水200mL,以增加尿量,降低尿中溶質(zhì)濃度,減少晶體沉積。

[1]孫穎浩,楊波.鈥激光在泌尿外科中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(1):62～64.

[2]梅衛(wèi)玲,張玨蘭,李紅艷,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(3):29～29.

[3]任福錦,沁沈明,鄒福安.雙J管治療上尿路梗阻79例報(bào)告[J].浙江臨床學(xué),2004,6(10):895.