李樹芬

(河北省邢臺(tái)縣醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 邢臺(tái) 054001)

患者，男，66歲，因皮膚發(fā)黃、腹脹20 d入院。2005年12月因咳嗽、盜汗診斷為肺結(jié)核，給予口服異煙肼300 mg/d、利福平450 mg/d、乙胺丁醇 0.75 g/d、吡嗪酰胺 0.75 g/d四聯(lián)抗結(jié)核治療。2006年1月發(fā)現(xiàn)肝功能異常:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)87 U/L，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)73 U/L，總膽紅素(TBIL)26μmol/L，直接膽紅素(DBIL)8.1μmol/L。加服益肝靈、聯(lián)苯雙酯以保護(hù)肝臟，繼續(xù)抗結(jié)核治療，藥物劑量不變。2006年4月4日，患者因皮膚和小便發(fā)黃、腹脹、進(jìn)食困難而就診，外院查肝功能示ALT 1163 U/L，AST 832 U/L，TBIL 111.14μmol/L，DBIL 53.84μmol/L?；颊呒韧鶡o肝炎史、藥物過敏史和輸血史。體格檢查示體溫36℃，脈搏70次/min，呼吸20次/min，血壓150/100 mm Hg;形體消瘦，精神萎靡，鞏膜及全身皮膚明顯黃染，心肺未見異常，腹部膨隆，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢輕度指凹性浮腫;血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù) 21.4×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 19.7×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.62×1012/L，血紅蛋白 91 g/L，血小板計(jì)數(shù) 461×109/L;尿常規(guī)示尿膽原(+)，尿膽素(+++)，蛋白質(zhì)(－)，白細(xì)胞(+)，顆粒管型(++);大便常規(guī)(－);凝血酶原時(shí)間32.2 s，血漿國際標(biāo)準(zhǔn)化比率4.05，活化部分凝血活酶時(shí)間95.4 s;甲胎蛋白(－)，癌胚抗原(－);肝功能示 ALT 152 U/L，AST 87 IU/L，TBIL 654μmol/L，DBIL 242μmol/L，總蛋白 83 g/L，白蛋白 31 g/L，球蛋白 52 g/L;腎功能示尿素氮9.2 mmol/L，肌酐342μmol/L;腹腔積液黃色渾濁，蛋白(+)，比重 1.020，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.5 ×109/L，中性粒細(xì)胞比例53%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.02×1012/L;胸片示雙肺結(jié)核，右側(cè)胸膜肥厚，胸腔積液;腹部CT示肝臟體積縮小，CT值45 Hu，脾臟體積增大，達(dá)6個(gè)肋單元，肝周、脾周見液性密度影;腹部彩超示肝界縮小，門脈主干內(nèi)徑1.5 cm，膽總管擴(kuò)張內(nèi)徑1.1 cm，膽囊6.6 cm×2.7 cm，壁厚1.3 cm，內(nèi)膜不光滑，膽汁充盈欠佳，透聲性差，脾臟4.6 cm，脾門靜脈內(nèi)徑 0.76 cm，肝周、脾周、膽囊窩、腹腔內(nèi)可探及不規(guī)則的液性暗區(qū)，最深處4.7 cm，可見腸管漂浮。診斷為藥物性肝腎功能損害，亞急性肝壞死，膽囊炎，腹水繼發(fā)感染。比較患者外院與本院所查肝功能，TBIL明顯升高約6倍，ALT降低約7倍，出現(xiàn)明顯的膽酶分離現(xiàn)象，提示預(yù)后不佳?；颊呒覍倬芙^人工肝治療，遂予茵梔黃、甘利欣、谷胱甘肽等藥物退黃、保肝治療，頭孢哌酮聯(lián)合左氧氟沙星抗炎治療，每日予冰凍鮮血漿200 mL、白蛋白10 g靜脈滴注，腹腔穿刺適當(dāng)放水減壓。但患者黃疸、腹脹逐日加重，精神萎靡，于住院第7天出現(xiàn)嗜睡、撲翼樣震顫，第10天因肝性腦病死亡。

討論:近年來結(jié)核病發(fā)病率明顯回升?？菇Y(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用是世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的一線用藥，其不良反應(yīng)發(fā)生率的排序依次為胃腸道反應(yīng)、肝損害、關(guān)節(jié)損害、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、血液系統(tǒng)反應(yīng)、腎損害等，其中胃腸道反應(yīng)所占比例大，以肝損害最嚴(yán)重[1]。國內(nèi)報(bào)道抗結(jié)核病藥肝損害的發(fā)生率為10% ～43.5%[1]。乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者肝功能受損率約為50%，血清HBV－DNA陽性患者肝功能受損率可高達(dá)95%，較嚴(yán)重的肝損害常導(dǎo)致抗結(jié)核化療中斷而影響療效，致死性肝損害偶見報(bào)道[2]。該患者用抗結(jié)核病藥1個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能損害，加服保肝藥并繼續(xù)原劑量抗結(jié)核治療，及時(shí)隨診，但最終出現(xiàn)致命性肝損害。因此，在擬訂肺結(jié)核化療方案時(shí)應(yīng)充分注意適量原則，特別是對于老年人、既往有肝功能損害、具有其他危險(xiǎn)因素的患者，利福平、異煙肼的劑量應(yīng)低于常規(guī)劑量，并且應(yīng)注意觀察患者黃疸情況及肝功能變化，一旦出現(xiàn)肝功能損害，一定要引起重視并及時(shí)處理，必要時(shí)減量或停用抗結(jié)核病藥，要求患者增加隨診次數(shù)，盡可能住院治療。聯(lián)合規(guī)律使用抗結(jié)核病藥才能保證療效，按時(shí)定期隨訪才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)。在難以避免肝毒性發(fā)生的情況下，應(yīng)簽署治療同意書，詳細(xì)告知患者注意事項(xiàng)，提高患者對抗結(jié)核病藥不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)和對醫(yī)囑的依從性，以配合治療。

[1]端木宏謹(jǐn)，陸 宇.抗結(jié)核藥不良反應(yīng)概述[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，27(3):245－249.

[2]蔡雄茂，姚思敏，付向東，等.抗結(jié)核藥物致肝衰竭死亡11例分析[J].中國防癆雜志，2003，25(3):140 －142.