吳天俊

廣西欽州市婦幼保健院泌尿外科（535000）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見疾病，在我國很多地區(qū)是結(jié)石高發(fā)區(qū)，大多數(shù)患者很多時候未能及時診治，導(dǎo)致重度腎積水、尿毒癥，嚴(yán)重危害患者的身體健康。臨床對于保守治療效果欠佳的輸尿管上斷結(jié)石，首選體外沖擊波碎石(ESWL)，但對于嵌頓性結(jié)石，ESWL的療效并不確切。2008年5月至2009年11月，我們對臨床上診斷為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的患者59例，欽州市婦幼保健院分別采用MPCNL和URL為主的兩種方法進(jìn)行治療，對其臨床療效作出比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者59例，男41例，女18例，年齡23～71歲，平均52.3歲。術(shù)前均經(jīng)B超、腹部平片及逆行腎盂造影或CT診斷為單側(cè)嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，左側(cè)39例，右側(cè)20例，全部病例均伴有腎積水及腎區(qū)疼痛或隱脹不適癥狀。其中34例術(shù)前接受過1～3次ESWL治療，25例無特殊治療史。結(jié)石大小1.0cm×1.5cm～2.2cm×3.2cm，結(jié)石嵌頓時間3～24個月，平均9.0個月。術(shù)前向患者充分說明兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，患者自愿選擇手術(shù)方式，分別接受MPCNL與URL治療。經(jīng)比較，MPCNL組與URL組術(shù)前一般資料有可比性，無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 治療方法

全部患者均采用硬膜外麻醉。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）：先取截石位行患側(cè)逆行輸尿管插管術(shù)，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F6 輸尿管導(dǎo)管并保留。然后取俯臥位，患側(cè)腎區(qū)腹部稍墊高。于超聲引導(dǎo)下穿刺腎中盞后組，見尿液滴出則提示穿刺成功，經(jīng)穿刺針放置斑馬導(dǎo)絲，COOK筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張腎造瘺通道至F16放置peel-away鞘，使用Wolf F8/12微創(chuàng)腎鏡，在監(jiān)視器下氣壓彈道碎石。手術(shù)結(jié)束常規(guī)留置雙J管及F16腎造瘺管，雙J管1個月后拔除。URL組經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療，患者取截石位，經(jīng)尿道在輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡，進(jìn)鏡至結(jié)石處置入鈥激光光纖，將結(jié)石粉碎或采用監(jiān)視器下氣壓彈道碎石，術(shù)畢留置雙J管，1個月后拔除。

1.3 手術(shù)療效判定

兩組術(shù)后1周內(nèi)接受腹部平片和B超復(fù)查，詳細(xì)記錄結(jié)石清除率，結(jié)石碎至長徑≤0.3cm，為臨床治療成功，＞0.3cm的殘余結(jié)石結(jié)合ESWL或再次行MPCNI治療。統(tǒng)計患者手術(shù)時間、手術(shù)中的出血量、術(shù)后發(fā)熱情況、平均住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率。并囑患者術(shù)后1個月返院復(fù)查KUB并拔除雙J管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料比較用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。所有資料均在SPSS16.0軟件下操作。

2 結(jié) 果

本研究全部59例患者中，26例患者行輸尿管鏡取石術(shù)，33例行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。所有患者均平穩(wěn)耐受手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查泌尿系平片，經(jīng)皮腎鏡組30例患者結(jié)石清除干凈或殘留少量結(jié)石碎片，3例患者殘余直徑0.5～0.7cm的結(jié)石，輔助ESWL后粉碎結(jié)石，該組結(jié)石清除率為90.9%。輸尿管鏡組17例患者結(jié)石清除干凈或殘留少量結(jié)石碎片，9例患者在碎石過程中發(fā)生結(jié)石上移至腎臟，殘留結(jié)石直徑在0.5～1.1cm，2例患者結(jié)石上移后改行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)取石，7例術(shù)后結(jié)合ESWI治療，該組結(jié)石清除率為65.4%，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1個月復(fù)查KUB，兩組患者均自行排出結(jié)石碎片，無明顯結(jié)石影殘留。MPCNL組手術(shù)時間，平均住院時間及術(shù)中出血量均大于URL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。MPCNL組共有8例患者出現(xiàn)圍手術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥，主要有包括出血(3例)、術(shù)后發(fā)熱(4例)、腎周積液(1例)等。經(jīng)抗感染、止血等對癥處理后均治愈。輸尿管鏡組有1例患者出現(xiàn)術(shù)后短暫性高熱，抗感染對癥處理后治愈，該組其余患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

3 討 論

ESWL因為創(chuàng)傷小、無需住院等優(yōu)點，成為目前輸尿管結(jié)石的首選治療方法ESW。而嵌頓性輸尿管結(jié)石能導(dǎo)致輸尿管壁水腫及其黏膜的慢性炎癥，進(jìn)一步累及輸尿管周圍組織，從而造成嚴(yán)重的輸尿管梗阻[1]。由于嵌頓性輸尿管結(jié)石體積較大，結(jié)石與輸尿管壁粘連緊密，ESWL治療嵌頓性輸尿管結(jié)石療效不理想[2]，單用ESWL治療的成功率只有35%，國內(nèi)李維國等[3]研究發(fā)現(xiàn)，36.4%的輸尿管上段結(jié)石經(jīng)ESWL治療結(jié)石不能順利排出，需改用其他的方法。

許多研究顯示，MPCNL可以克服輸尿管鏡處理輸尿管上段結(jié)石的缺陷，MPCNL術(shù)療效更為確切，結(jié)石清除率更高，有作者推薦MPCNL可作為治療此類結(jié)石的首選方法[4]。根據(jù)我們的體會，我們總結(jié)MPCNL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的優(yōu)勢在于：①結(jié)石嵌頓梗阻所引起腎盞和腎盂的空間擴(kuò)張，避免了輸尿管扭曲、遠(yuǎn)端輸尿管狹窄等不利因素影響，便于定位穿刺，為經(jīng)皮腎鏡操作提供了空間，輸尿管鏡能夠較容易地到達(dá)擴(kuò)張輸尿管上段來處理結(jié)石。②嵌頓結(jié)石梗阻部位以下通常無輸尿管擴(kuò)張，順行取石一般不會造成較大的結(jié)石下移，方便施加各種碎石手段，有助于結(jié)石清除率提高；③MPCNL可同時處理腎內(nèi)結(jié)石及輸尿管息肉等其他病變。本研究中MPCNL治療獲得了滿意的療效，術(shù)后1周結(jié)石清除率為90.9%(33/59)，與以往的報道相近。

URL術(shù)是利用人體自然腔道進(jìn)行微創(chuàng)操作，具有出血少、創(chuàng)傷小、一次碎石率高且碎石排出率高、并發(fā)癥相對較少、住院時間短、患者痛苦小、恢復(fù)更快等優(yōu)點，治療輸尿管下段結(jié)石療效確切。但治療輸尿管上段結(jié)石尤其是復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，療效受限制，容易出現(xiàn)結(jié)石移位或受輸尿管扭曲、遠(yuǎn)端輸尿管狹窄等原因影響導(dǎo)致進(jìn)鏡困難。Devarajan等[5]的研究結(jié)果表明，應(yīng)用逆行腔內(nèi)治療輸尿管結(jié)石時，上段石同中下段石相比的結(jié)石清除率是最低的，主要原因是因為不能有效將結(jié)石擊碎和結(jié)石的反流。對于體積較大的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石和碎石在擊打及水流沖擊之下容易移位到腎臟，這類結(jié)石難以順利取出，應(yīng)盡量擊碎結(jié)石，以利自行排出。

本文研究發(fā)現(xiàn)，MPCNL的清石率明顯優(yōu)于單純URL(P＜0.05)。尤其對于輸尿管上段結(jié)石，用MPCNL治療是比較好的方式。但是，MPCNL操作較復(fù)雜，創(chuàng)傷較URL大，費(fèi)用較高，有發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。而URL更符合微創(chuàng)的要求，聯(lián)合ESWL治療可提高碎石率。因此，手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，充分評估手術(shù)風(fēng)險和難度，結(jié)合患者個體差異，制定出最佳治療方案。

[1] Mugiya S,Ito T,Maruyama S,et a1.Endoscopic features of impacted ureteral stones[J].J Urol,2004,171(1):89-91.

[2] 高小峰,陳書尚,孫穎浩,等.鈥激光輸尿管鏡下碎石與經(jīng)皮腎取石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(10):944-947.

[3] 李維國,夏術(shù)階,朱軼勇,等.輸尿管結(jié)石三種治療方法的比較[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(2):124-125.

[4] 黃錦坤,李遜,吳開俊,等.3種不同術(shù)式治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石的療效比較(隨機(jī)對照研究)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(2):103-105.

[5] Devarajan RM,Ashraf,Beck RO,et a1.Holmium:YAG lasertripsy for ureteric calculi:an experience of 300 procedures[J].Br J Urol,1998,82(3):342-347.