谷 琦 李艷玲 毛 羽 曲甲由 咸子薇 徐志敏

在肺外結(jié)核中，頸部淋巴結(jié)結(jié)核最為常見，約占淋巴系統(tǒng)疾病的80%～90%，以兒童和青少年發(fā)病較多。膿腫型及潰瘍瘺管型需要手術(shù)治療，對(duì)于手術(shù)時(shí)間短、病灶表淺者，采用氯胺酮靜脈麻醉效果滿意，氣道困難者除外[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期患者32例，其中男性9例，女性23例，年齡8～40歲，ASAI～I(xiàn)I級(jí)，手術(shù)歷時(shí)20～115min。術(shù)前病程不等，均用抗結(jié)核藥物治療。

1.2 手術(shù)方法

入手術(shù)室前30min均肌肉注射阿托品0.01mg/kg，咪達(dá)唑侖0.05mg/kg。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.03mg/kg、地西泮0.15mg/kg、氯胺酮1.5mg/kg，分別緩慢靜注，根據(jù)自主呼吸調(diào)整注射速度，微量泵持續(xù)輸注0.1%氯胺酮2.3～2.8mg/（kg·h） 維持麻醉。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度。必要時(shí)靜脈注射氯胺酮20～30mg。

2 結(jié) 果

所有患者均在氯胺酮靜脈麻醉下順利完成手術(shù)，面罩吸純氧，術(shù)中血氧飽和度維持在98%～100%，呼吸平穩(wěn)，血壓及心率與術(shù)前對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)畢前5min停止泵注氯胺酮，手術(shù)時(shí)間20～60min者平均恢復(fù)時(shí)間5～10min，手術(shù)時(shí)間60min以上的呼之睜眼時(shí)間10～20min，術(shù)后無(wú)麻醉并發(fā)癥。

3 討 論

頸部手術(shù)首選氣管插管全身麻醉，便于氣道管理。對(duì)于那些手術(shù)時(shí)間短、無(wú)氣管插管困難的結(jié)核病患者，采用氯胺酮靜脈麻醉也是可行的。

氯胺酮是惟一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥，入血約1min作用達(dá)峰值，單次靜脈注射2mg/kg，麻醉維持15～20min，可使中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、血壓升高、心率增快，對(duì)呼吸輕微抑制，劑量大，注射快更明顯，部分病人蘇醒時(shí)不平穩(wěn)。咪達(dá)唑侖、地西泮與氯胺酮合用，能減輕氯胺酮的心血管反應(yīng)與術(shù)后精神癥狀。

咪達(dá)唑侖易通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織而迅速發(fā)揮作用，具有較強(qiáng)的抗焦慮、催眠、抗驚厥及順行性遺忘作用，其效應(yīng)是地西泮的1.5～2.0倍[2]。臨床研究結(jié)果顯示，由于血藥濃度不同，可呈現(xiàn)清醒、鎮(zhèn)靜、入睡或深睡眠的麻醉狀態(tài)，對(duì)心血管有輕微影響，可使心率增快、分鐘通氣量降低。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.15mg/kg，與地西泮0.3mg/kg效應(yīng)相似。

地西泮有明顯抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用，0.11mg/kg用于慢性阻塞性肺疾病患者，0.3mg/kg以下對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，與氯胺酮合用減輕心血管興奮反應(yīng)與術(shù)后精神癥狀。

一個(gè)完整的麻醉狀態(tài)是一個(gè)復(fù)合效應(yīng)，它包括意識(shí)消失、術(shù)中無(wú)知曉、鎮(zhèn)痛完善、肌松完全、具有可逆性和選擇性抑制。本著這一原則，利用氯胺酮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜麻醉作用，咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)、順行性遺忘效果好，地西泮對(duì)微循環(huán)無(wú)明顯影響、清除半衰期長(zhǎng)，復(fù)合用藥減輕氯胺酮的心血管興奮反應(yīng)及術(shù)后精神癥狀作用增強(qiáng)，我們選擇氯胺酮復(fù)合咪達(dá)唑侖、地西泮靜脈麻醉。根據(jù)患者的呼吸形式調(diào)節(jié)注藥速度，經(jīng)過(guò)平穩(wěn)，自然蘇醒，術(shù)后并發(fā)癥少。

[1] 杭燕南.當(dāng)代麻醉學(xué)[M] .上海:上?？萍汲霭嫔?2002:271-287.

[2] 陳伯鑾.臨床麻醉學(xué)藥理學(xué)[M] .北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:220-228.