許亞飛

胎兒脊柱裂是常見(jiàn)的神經(jīng)管缺陷，根據(jù)椎管內(nèi)容物否突出脊柱皮膚分為顯性脊柱裂和隱性脊柱裂。產(chǎn)前超聲檢查對(duì)顯性脊柱裂的診斷率可達(dá)90%，但隱性脊柱裂和其他類(lèi)型病變較小者，超聲顯示困難[1]，易造成漏診。

本文總結(jié)分析超聲診斷胎兒隱性脊柱裂3例，并探討其聲像圖表現(xiàn)及超聲診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2004年10 月～2009年8月在我院門(mén)診及住院孕婦36，600余例，妊娠18～42周，年齡20～41歲，平均年齡28歲。

1.2 儀器與方法

使用VOLUSON730、GEVIVID-7和西門(mén)子Sequoia512彩色多普勒超聲診斷儀，頻率2～5MHz，選用胎兒檢查程序，空間峰值平均聲強(qiáng)（Ispta）小于100mW/cm。按正常超聲檢查胎兒的順序，在顯示顱骨光環(huán)后，沿顱底向下做脊柱矢狀切面，顯示由椎體和相對(duì)應(yīng)的椎弓骨化中心形成兩條串珠樣平行線，最后在骶尾處融合，并略上翹，脊柱應(yīng)呈自然的生理彎曲。再旋轉(zhuǎn)探頭90°，沿脊柱長(zhǎng)軸自上而下逐段進(jìn)行橫斷掃查。在不同的節(jié)段，椎骨的解剖形態(tài)不同，頸椎、胸椎和腰椎呈三角形骨化中心環(huán)繞椎管；骶椎呈扁平三角形。然后，輔以冠狀切面，避免局部脊柱節(jié)段被遺漏。注意觀察脊柱生理彎曲、皮膚及皮下組織的連續(xù)性，椎骨排列及骨化程度。

1.3 驗(yàn)證與隨訪

診斷為隱性脊柱裂的胎兒，均建議孕婦到北京市產(chǎn)前超聲診斷醫(yī)院進(jìn)一步檢查。根據(jù)胎兒父母意愿選擇是否終止妊娠，行引產(chǎn)術(shù)后證實(shí)。

2 結(jié) 果

2.1 追蹤結(jié)果

3例產(chǎn)前超聲診斷胎兒為隱性脊柱裂畸形，經(jīng)上級(jí)產(chǎn)前超聲診斷醫(yī)院確診后，均引產(chǎn)終止妊娠，經(jīng)證實(shí)與產(chǎn)前超聲診斷相符。3例隱性脊柱裂的超聲表現(xiàn)如下。

例1頸段隱性脊柱裂：孕婦，25歲，孕28周，聲像圖表現(xiàn)背部皮膚連續(xù)完整，C1、C2間隙增大，兩側(cè)椎板夾角增大，C3、C4頸椎側(cè)彎。右側(cè)側(cè)腦室增寬1.6cm。X線示環(huán)樞椎脫位，C2～C4分節(jié)不良，C3、C4椎體側(cè)突。

例2胸段隱性脊柱裂：孕婦，29歲，孕32周，聲像圖表現(xiàn)胸椎段椎管增寬，低回聲脊髓受壓移位，局部椎板缺如，前方皮膚連續(xù)完整。X線示中段胸椎椎管增粗。

例3腰骶段隱性脊柱裂：孕婦，24歲，孕29周，聲像圖表現(xiàn)背部皮膚連續(xù)完整，腰骶部正中骨組織消失，兩側(cè)部分椎弓不融合，部分成角，對(duì)應(yīng)皮下組織增厚。X線表現(xiàn)為腰骶中嵴消失，兩側(cè)椎板不聯(lián)合，形成裂隙。

2.2 隱性脊柱裂的主要聲像圖表現(xiàn)

①縱切面：脊柱正常的自然彎曲消失，但表面皮膚清晰可見(jiàn)，覆蓋連續(xù)完整。病變段兩排平行的椎骨骨化中心不對(duì)稱(chēng)，局部椎管膨大、突出。②橫斷面：病變段椎骨骨化中心排列異常，局部椎板缺如，椎管開(kāi)放。

3 討 論

隱性脊柱裂多發(fā)生在L5～S1平面，神經(jīng)管及其周?chē)M織已閉合，主要因椎弓閉合不全，局部椎弓有不正常裂隙，脊柱呈現(xiàn)骨化障礙，骨質(zhì)有缺損，但無(wú)脊膜或神經(jīng)組織膨出，缺損部外周皮膚及皮下組織覆蓋連續(xù)完整。另外，胎兒脊柱的骨化約在孕8周時(shí)從下部分胸椎和上部分腰椎開(kāi)始，然后以此為中心向頭尾側(cè)逐漸擴(kuò)展，骶尾部脊柱在孕17～18周后才能骨化[2]。因而，超聲檢查胎兒脊柱裂的最佳時(shí)機(jī)是孕中期，尤以20～28周較為合適。此時(shí)胎兒較小，脊柱彎曲度較小，羊水量相對(duì)較多，可顯示胎兒脊柱全貌。妊娠末期脊柱裂診斷相對(duì)困難，尤其是骶尾部較小的脊柱裂診斷更為困難。本組1例為單純隱性脊柱裂；1例為合并右側(cè)側(cè)腦室增寬；1例為復(fù)合畸形：隱性脊柱裂、短肢畸形、膈疝并腹腔積液，行常規(guī)產(chǎn)前篩查時(shí)，先診斷短肢畸形及膈疝并腹腔積液，隨后行上級(jí)醫(yī)師會(huì)診時(shí)診斷合并隱性脊柱裂。

本組資料顯示，胎兒隱性脊柱裂的超聲表現(xiàn)具有以下特征：①胎兒脊柱正常生理彎曲消失；②病變部位椎骨骨化中心排列異常，椎板缺如，椎管開(kāi)放；③背部皮膚連續(xù)完整，無(wú)囊狀物突出及胎頭形狀改變。

為達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育，防止神經(jīng)管畸形胎兒的娩出，產(chǎn)前超聲檢查是一項(xiàng)有效的方法。早期診斷胎兒神經(jīng)管畸形雖然意義重大，但應(yīng)根據(jù)設(shè)備條件選擇適當(dāng)?shù)臋z查時(shí)機(jī)，不可盲目追求早期診斷，對(duì)一時(shí)不能確診的病例，應(yīng)間隔一定的時(shí)間復(fù)診，切不可勉強(qiáng)做出診斷，必要時(shí)建議行羊水、胎兒鏡檢查[3]。對(duì)于有過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形兒生產(chǎn)史者，再次妊娠做B超檢查時(shí)，更應(yīng)慎重，因再患率可增加至10%～20%[4]。因此，從優(yōu)生的角度看，每位孕婦均應(yīng)在妊娠20周左右，做一次超聲檢查，以便及早檢測(cè)出異常。我們?cè)谶\(yùn)用超聲檢查胎兒隱性脊柱裂畸形時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：熟悉掌握正常胎兒神經(jīng)系統(tǒng)超聲聲像圖，必須認(rèn)真、仔細(xì)，避免漏診，檢查中切不可放過(guò)可疑圖像，注意胎位及孕婦的體位、初次檢查的孕周，短期復(fù)查，多人會(huì)診，胎兒的存留問(wèn)題應(yīng)由孕婦及家屬?zèng)Q定。

總之，超聲診斷胎兒隱性脊柱裂畸形有著重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，開(kāi)展產(chǎn)前胎兒超聲篩查是極為必要的。開(kāi)展產(chǎn)前胎兒隱性脊柱裂畸形超聲診斷研究，有利于產(chǎn)前優(yōu)生選擇及產(chǎn)后及時(shí)救治，這對(duì)減輕家庭及社會(huì)的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高我國(guó)優(yōu)生水平具有重要臨床價(jià)值和積極的社會(huì)意義。

[1] Birnbacher R,Messerschmidt AM,Pollak AP. Diagnosis and preventionof neural tube defects[J].Curr Opin Urol,2006,12(6):461- 464.

[2] 李正,王慧貞,吉士俊.先天畸形學(xué)[M] .北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:299-302.

[3] 李慶業(yè),周景芳.青海高原出生缺陷流行病學(xué)調(diào)查[J] .中華流行病學(xué)雜志,2008,24(9):805.

[4] 愛(ài)新覺(jué)羅毓星.計(jì)劃生育超聲診斷學(xué)[M] .北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1997:103-104.