朱明生

膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎十分常見，好發(fā)于中老年人，尤其是中老年女性。臨床發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)最易發(fā)生退變。各種治療方法很多，臨床表現(xiàn)為疼痛、晨僵和粘著感，其他癥狀如關(guān)節(jié)攣曲、不穩(wěn)定、休息痛、負(fù)重時(shí)疼痛加重。由于關(guān)節(jié)表面吻合性差、肌肉痙攣和收縮、關(guān)節(jié)囊收縮以及骨刺等引起機(jī)械性閉鎖，可發(fā)生功能障礙。治療常用的為NSAIDs藥物和激素類，大多只能短期緩解癥狀，不能阻止或延緩疾病的進(jìn)展[1]，效果并不理想。近年來(lái)，以玻璃酸制劑為代表的氨基糖類黏彈性物質(zhì)補(bǔ)充療法，用以預(yù)防和治療髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的研究，為髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療尋找到了新的途徑[2]。

我院自2004年1月～2009年12月我院應(yīng)用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療門診和住院患者髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎1180例（1750側(cè)膝），取得了滿意的效果，現(xiàn)對(duì)其療效進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2004年1 月～2009年12月注射玻璃酸鈉治療的患者中隨訪資料完整的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者1180例（1750側(cè)膝），男467例，女713例；年齡最大64歲，最小23歲；左側(cè)258例，右側(cè)342例，雙側(cè)580例；病程最長(zhǎng)22年，最短5個(gè)月。參照Legusue的OA嚴(yán)重性和活動(dòng)性指數(shù)評(píng)估法，分為輕、中、重度三組。輕度組：活動(dòng)時(shí)疼痛，無(wú)或有壓痛，關(guān)節(jié)不腫或輕度腫脹，可步行和上下樓梯；中度組：休息和活動(dòng)時(shí)均痛，有壓痛，上下樓梯及下蹲站起時(shí)困難，關(guān)節(jié)腫脹；重度組：膝關(guān)節(jié)休息和活動(dòng)時(shí)痛，屈伸困難，不能久站、行走和下蹲，上下樓困難，關(guān)節(jié)腫脹明顯。輕度組717例941側(cè)，中度組422例750側(cè)，重度組41例59側(cè)。

1.2 治療方法

患者取仰臥位或坐位，膝關(guān)節(jié)伸直，選用髕骨外上入路，嚴(yán)格消毒皮膚、遵循無(wú)菌操作，10#注射針向中、稍向下傾斜穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，如有關(guān)節(jié)積液抽吸干凈，然后注入施沛特注射液（山東正大福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)）1支（含玻璃酸鈉20mg），拔針后，用創(chuàng)可貼敷蓋。注射后囑患者屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，使藥物均勻散于關(guān)節(jié)軟骨表面。每周注射一次，連續(xù)5次為一療程。每年1～2療程，連用2～3年。治療前1周及治療和觀察期間患者均不使用消炎鎮(zhèn)痛藥及激素類藥物。

2 結(jié) 果

本組病例按關(guān)節(jié)疼痛（休息痛及運(yùn)動(dòng)痛）、壓痛，主觀評(píng)價(jià)，功能4項(xiàng)指標(biāo)[3]，治療前后相比，隨訪6個(gè)月～5年，1750側(cè)膝髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中治療效果，優(yōu)（膝關(guān)節(jié)疼痛消失，活動(dòng)自如）905側(cè)；良（膝關(guān)節(jié)疼痛消失，活動(dòng)輕度受限）428側(cè)；可（膝關(guān)節(jié)疼痛，休息后緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限）309側(cè)；差（膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限無(wú)改善或惡化）108側(cè)；優(yōu)良率76.2%，有效率93.8%。不同病情程度患者注射后療效差別較大，輕、中度及年輕患者一般給藥3次癥狀減輕，5次癥狀緩解，也就是說(shuō)年齡越小，病情越輕，見效越早，療效越好。

3 討 論

髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是由于關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)外傷、軟骨下骨質(zhì)密度改變等一系列綜合因素引起的關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。本病起病漸緩，最常見的癥狀為膝前疼痛、髕骨深面間歇性疼痛，任何活動(dòng)均可誘發(fā)，但最常見于蹬樓梯或屈膝久坐之后，髕股關(guān)節(jié)負(fù)荷增加或產(chǎn)生較強(qiáng)壓力的動(dòng)作，如上下樓梯、下蹲或屈膝坐位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均可產(chǎn)生。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有交鎖或打軟腿的感覺，下樓時(shí)疼痛和打軟腿可能更加明顯。體格檢查?？砂l(fā)現(xiàn)髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，髕骨緣壓痛；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可產(chǎn)生髕股關(guān)節(jié)磨擦音和疼痛。由于活動(dòng)時(shí)不能用力，可出現(xiàn)股四頭肌萎縮。一般早期X線片多無(wú)明顯變化，晚期可見關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化或囊性變、骨贅形成。MRI對(duì)診斷髕股關(guān)節(jié)的軟骨退變具有重要的意義。膝關(guān)節(jié)鏡不僅能發(fā)現(xiàn)病變，還可明確病灶的范圍和深度，并進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下的手術(shù)治療。

本病治療的目的是減輕疼痛，緩解癥狀，阻止和延緩疾病的發(fā)展，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，以防殘廢。目前治療髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的藥物大致可分為改善癥狀類和改善病情類。改善癥狀的藥物，如非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，治標(biāo)不治本，一旦停藥易復(fù)發(fā)。改善病情的藥物，膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素療法，可以引起關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和半月板的破壞，阻礙軟骨破損的修復(fù)，并能使關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)受到嚴(yán)重和永久性損害[4]；口服氨基葡萄糖類（如奧泰靈、維固力等），提供軟骨基質(zhì)成分；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉對(duì)髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防和治療具有肯定的作用。

玻璃酸鈉（又名透明質(zhì)酸鈉）為一種能水解玻璃酸的酶，為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質(zhì)的成分之一。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤(rùn)滑作用，可覆蓋和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、改善關(guān)節(jié)攣縮、抑制軟骨變性變化表面、改善病理性關(guān)節(jié)液、增加滴滑功能[5]。在髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病例中，關(guān)節(jié)滑液中玻璃酸鈉含量有降低趨向[6]，使?jié)櫥偷挚箼C(jī)械力的功能障礙，使作用于關(guān)節(jié)軟骨的應(yīng)力增加，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞的損傷。關(guān)節(jié)內(nèi)注射外源性玻璃酸鈉可以直接提高玻璃酸鈉含量。由于玻璃酸鈉具有良好的生物相容性，無(wú)毒副作用，能在體內(nèi)完全代謝，因此，定期關(guān)節(jié)內(nèi)注射外源性玻璃酸鈉，不僅可以提高關(guān)節(jié)內(nèi)玻璃酸鈉的絕對(duì)含量、發(fā)揮其在軟骨基質(zhì)代謝中的作用，而且可以模擬關(guān)節(jié)滑液的藥理作用，從而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、減緩?fù)俗兊陌l(fā)生、防止關(guān)節(jié)軟骨的磨損、增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度[7]。玻璃酸鈉還可以降低病變組織的通透性、減少滲出、消除腫脹、刺激自身組織產(chǎn)生透明質(zhì)酸，并能抑制淋巴細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的移動(dòng)、減少炎性反應(yīng)、參與軟骨損傷的修復(fù)。外源性玻璃酸鈉能覆蓋和保護(hù)痛覺感受器，同時(shí)與某些疼痛介質(zhì)結(jié)合緩解疼痛[8]。疾病早期關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境改變較小，補(bǔ)充玻璃酸鈉可以保護(hù)并修復(fù)損傷軟骨，減輕炎癥反應(yīng)而緩解癥狀、改善病情，但修復(fù)的軟骨與正常軟骨仍有差別，且玻璃酸鈉也不能完全逆轉(zhuǎn)軟骨進(jìn)一步損害，病情仍會(huì)緩慢發(fā)展。隨著髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷的加重，關(guān)節(jié)液中炎性介質(zhì)、基質(zhì)降解酶等促進(jìn)軟骨降解的物質(zhì)逐漸增加，玻璃酸鈉的抗炎及軟骨保護(hù)作用和修復(fù)軟骨能力相對(duì)減弱，治療效果會(huì)相應(yīng)減低。臨床通過(guò)1180例（1750側(cè)膝）髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病例關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的療效觀察[9]，尚未發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)，使用安全，有效率為90%以上，優(yōu)良率超過(guò)70%，且治療越早，效果越好。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉應(yīng)注意的事項(xiàng)[10-12]：①要嚴(yán)格無(wú)菌操作；②穿刺部位要準(zhǔn)確，藥液必須注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，若注入滑膜組織內(nèi)會(huì)引起局部強(qiáng)烈疼痛；③有關(guān)節(jié)積液時(shí)應(yīng)先將積液抽出再注入藥液，積液較多者，首次注射可以同時(shí)注入醋酸確炎舒松-A0.2mL；④很多醫(yī)生注射此藥前先作局部浸潤(rùn)麻醉，完全沒有必要，只要定位準(zhǔn)、進(jìn)針迅速、快速推藥，患者幾乎沒有什么感覺；⑤穿刺針要避免傷及關(guān)節(jié)軟骨；⑥注射后囑患者屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次；⑦嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，該方法主要適用早、中期髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，對(duì)膝關(guān)節(jié)已嚴(yán)重變形的晚期患者要慎用，對(duì)注射部位皮膚有炎癥、合并血友病者禁用。

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