曾洪檸

榮昌縣人民醫(yī)院普外科（402460）

乳腺癌是女性最常見惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率逐年遞增，同時還出現(xiàn)年輕化的趨勢。手術治療是乳腺癌的主要治療方法之一，目前乳腺癌外科術式趨向于逐漸保守的方式，而其術后施行有計劃的綜合治療變得愈來愈突出和重要[1]。本文就乳腺癌治療的演變、保乳治療及前哨淋巴結(jié)活檢等方面綜述。

1 歷史演變

一個多世紀以來，乳腺癌的外科治療經(jīng)歷了從理論認識到手術方式的重大轉(zhuǎn)變，手術越做越小，術式的演變正日趨科學化、合理化、個體化，從單純手術的觀點走向綜合治療的觀點，相信隨著醫(yī)學基礎學科的發(fā)展，乳腺癌的術式會向著更合理的方向發(fā)展。

1882年Halsted創(chuàng)立了乳腺癌根治術，標志著乳腺癌手術治療進入了一個新的階段，當然，Halsted根治術也存在著不可忽視的缺點，如術后上肢水腫、胸部畸形及皮瓣壞死發(fā)生率較高。1949年內(nèi)乳淋巴鏈的發(fā)現(xiàn)，由Margottin發(fā)起乳腺癌擴大根治術在20世紀50～60年代達到了歷史的鼎盛時期。這一術式體現(xiàn)了病理學觀點在治療中的主導地位，但卻忽略了患者的耐受能力和功能修復。大量的報道表明，經(jīng)長期隨訪觀察，擴大根治術較根治術或改良根治術的療效并無顯著的提高，由于并發(fā)癥相應增多，病死率高，而生存率并未提高，逐漸被淘汰。1963年，Auchincloss報道改良根治術，其推廣期間美國做了改良根治術和Halsted根治術的隨機對比研究，結(jié)論為兩種手術的10年生存率無區(qū)別。改良根治術在功能恢復和美容整形等方面的明顯優(yōu)越性，使其幾乎成為所有可切除乳腺癌患者的標準術式。隨著治療手段完善，尤其是放療設備及技術提高，新輔助化療應用，人們對生活質(zhì)量要求的提高，臨床實踐發(fā)現(xiàn)最終治療失敗大部分是遠處轉(zhuǎn)移而不是局部復發(fā)。在全世界范圍內(nèi)乳腺癌治療協(xié)作組大規(guī)模的研究，認為保乳手術，具有與改良根治療效果無顯著統(tǒng)計學差異，因此更為患者接受[2,3]。

2 保乳手術

手術方式為腫瘤區(qū)段切除或擴大切除+腋窩淋巴結(jié)清掃。50Gy的放療可有效殺滅亞臨床病灶，減少局部復發(fā)。保乳手術適應證：①癌灶為單一的臨床病灶，鉬靶攝片，未發(fā)現(xiàn)多中心病灶；②腫瘤直徑≤2cm，距離乳頭2cm以上；③腋窩淋巴結(jié)個別轉(zhuǎn)移或無轉(zhuǎn)移；④腫瘤核分化程度和組織學分級較好；⑤患者同意保乳手術且無絕對禁忌證；⑥個別局部較晚期病例治療后降至Ⅰ、Ⅱ期，有強烈保乳要求者。保乳手術禁忌證：①多個原發(fā)灶；②患側(cè)乳房放療史，妊娠期；③癌瘤過大或位于乳房中央或手術切緣達不到陰性；④有免疫疾病，不能耐受放療者。腋窩淋巴結(jié)清掃：保乳手術腋窩有無轉(zhuǎn)移，決定術后治療力度，主張全腋窩清掃。這種術式可提高臨床分期的準確性，為下一步治療提供依據(jù)。切緣與瘤緣的距離：切除范圍以距離腫瘤緣2cm以上為宜，術中切緣冰凍顯示陰性方可，切緣如為陽性，術后復發(fā)率顯著提高。術后放療：保乳手術后加放療可明顯減少局部復發(fā)，目前已成為常規(guī)。據(jù)腋窩淋巴結(jié)陽性情況，選擇不同放療，根據(jù)情況而定[4]。

各種治療的時間順序：①一般情況下，則先放療后化療。②高危者、年齡≤35歲、淋巴結(jié)陽性≥4、低分化者、ER(-)PR(-)Her-2/neu(+)，則先化后放，防止早期血性轉(zhuǎn)移。據(jù)國外大量研究結(jié)果，術后經(jīng)放療后另加化療復發(fā)率明顯減少，術后常規(guī)內(nèi)分泌治療，復發(fā)率明顯下降。乳腺癌保乳手術后局部復發(fā)與下列因素有關：年齡較小，切緣陽性，原發(fā)灶較大，淋巴結(jié)陽性及ER(-)、PR(-)、Her-2/neu(+)及其他腫瘤相關抗原等。同時也與術后化療、放療及內(nèi)分泌治療實施情況有關。

3 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢

乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移是按一定的途徑進行的，來自原發(fā)灶的癌細胞經(jīng)過淋巴管首先到達的淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié)，幾乎所有從原發(fā)灶轉(zhuǎn)移的癌細胞都被前哨淋巴結(jié)所捕獲，理論上講，前哨淋巴結(jié)技術是可行的。前哨淋巴結(jié)活檢的方法：藍染法、同位素法、聯(lián)合法。前哨淋巴結(jié)活檢雖然沒有在臨床上大規(guī)模展開，技術及理論上有一定局限性，目前仍處于實驗研究階段。有待解決的問題：保乳手術及前哨淋巴結(jié)活檢是乳腺癌手術研究熱點，尤其是在預防局部復發(fā)、轉(zhuǎn)移及減少腋淋巴結(jié)檢出的假陰性率方面的研究。當然比較少見的跳躍性淋巴轉(zhuǎn)移可能引起臨床漏診，前哨淋巴結(jié)不一定能反映真實的淋巴結(jié)狀況，內(nèi)乳淋巴結(jié)也是前哨淋巴結(jié)，仍可有少部分轉(zhuǎn)移，腋窩前哨淋巴結(jié)活檢也不能完全真實反映淋巴結(jié)狀況。目前正在深入研究并尋找原因，找出相應對策。保乳手術廣泛開展，作為常規(guī)手術被人們逐漸接受，隨著國內(nèi)外研究的深入及長時間的隨訪，前哨淋巴結(jié)切除將成為現(xiàn)代乳腺腺外科治療的里程碑[5,6]。

綜上所述，乳腺癌手術治療范圍有縮小趨勢，手術作為治療的手段將來可能僅僅是局部切除的病理檢查。科學地開展保乳手術是今后發(fā)展的主流，它既可保持乳房的外觀，又可以同根治性治療達到相同的生存率和較低的復發(fā)率，并成為早期乳腺癌較理想的治療方案。

[1] Bonadonma G,Valagussa P,Brambilla C,et al.Primary chemotherapy in operable breast cancer.Eight-year experience at the Milan cancer institute[J].J Clin Oncol,1998,16(1):93-100.

[2] Fisher B,Dignam J,Wolmark N,et al. Tamoxifenand chemotherapy for lymph node- negative,estrogen receptor-positive breast cancer[J].J Natl Cancer Inst,1997,89(22):1673-1682.

[3] Olson JA,Fey J,Winawer J,et al. Sentinellymphadenectomy is indicated for T2 breast cancer[J].J Am Coll Surg,2000,191(6):593-599.

[4] 湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學[M].上海:上海醫(yī)科大學出版社,1993:658-659.

[5] 李瑞英,王平,崔曉利.早期乳腺癌保留乳房的綜合治療[J].中國腫瘤臨床,2000,27(9):655-657.

[6] 乳腺癌全乳切除加全腋淋巴結(jié)清除術的遠期療效[J].中國普通外科雜志,1994,3(6):321-323.