李基賦

B型超聲診斷儀是目前在臨床中應(yīng)用最廣的一種超聲圖像診斷裝置。由于它能對(duì)臟器進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，因而十分直觀。它既可做靜態(tài)檢查，如對(duì)各器官和組織的觀察和分析；又可做動(dòng)態(tài)檢查，如對(duì)心臟、胎兒的觀察和分析。本文探討了B超在肝膽疾病診斷中的價(jià)值。

1 肝硬化的B超診斷

一般認(rèn)為，肝臟內(nèi)的纖維結(jié)締組織增生是一個(gè)病理過(guò)程，該過(guò)程會(huì)造成肝細(xì)胞壞死，輕者被稱(chēng)為肝纖維化，如果達(dá)到嚴(yán)重的程度就是通常所說(shuō)的肝硬化，這里必須強(qiáng)調(diào)的是肝纖維化是肝炎病的基本病理基礎(chǔ)，肝纖維化的發(fā)展是造成肝硬化的根本原因，換句話說(shuō)，肝纖維化是肝硬化的前提條件和必經(jīng)階段。一般對(duì)肝纖維化和肝硬化的診斷通常通過(guò)B超影像來(lái)實(shí)現(xiàn)，在檢查中，臨床判定的基本指標(biāo)主要有以下幾項(xiàng)[1]：第一，是否有肝臟回聲；第二，肝臟的性狀，主要包括肝臟表現(xiàn)情況、肝臟表緣情況、肝臟面積情況以及肝臟靜脈情況，而對(duì)于肝硬化的診斷方法主要是通過(guò)觀察肝臟的性狀（表面情況，門(mén)靜脈大小，血流頻譜改變），但臨床基本上沒(méi)有采用肝臟靜脈大小的檢測(cè)，實(shí)際上對(duì)于B超來(lái)說(shuō)，由于肝靜脈所在的位置位于葉間列或段間列內(nèi)，所以，內(nèi)容顯像，而對(duì)于正常的肝臟，血管一般呈樹(shù)狀結(jié)構(gòu)，血管壁比較薄，回聲很小，肝靜脈隨著靠近第二肝門(mén)變得越來(lái)越粗，相反，當(dāng)肝硬化時(shí)，由于肝細(xì)胞中產(chǎn)生的結(jié)節(jié)和新生成的小葉片會(huì)對(duì)肝靜脈進(jìn)行擠壓，引起纖維組織的收縮，從而造成肝靜脈直徑進(jìn)一步變小和管腔粗細(xì)不均勻，甚至?xí)斐刹糠朱o脈分支的堵塞，使這些分支回聲消失。一般認(rèn)為，在肝硬化早期，門(mén)靜脈、肝靜脈特征變化不大，而到了后期階段，門(mén)靜脈、肝靜脈的主干會(huì)變得更細(xì)、分支變窄，甚至造成血管的走行彎曲、堵塞，但是，對(duì)于肝靜脈的大小文獻(xiàn)研究的很少，1983年中華醫(yī)學(xué)超聲診斷學(xué)術(shù)會(huì)議上提出的肝臟正常數(shù)值為靜脈是（9.7±0.44）mm，95%的范圍為（8.8±10.6）mm。而有些學(xué)者通過(guò)超聲學(xué)和病理學(xué)對(duì)肝纖維化研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者很多肝靜脈的內(nèi)徑尺寸不大于4mm[2]。

2 肝血吸蟲(chóng)病的B超診斷

在急性血吸蟲(chóng)病的診斷中，通過(guò)B超影我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，肝聲像圖的主要特征為回聲和光點(diǎn)同時(shí)增強(qiáng)，同時(shí)，少數(shù)甚至表現(xiàn)為網(wǎng)絡(luò)狀的改變，一般認(rèn)為，造成上述改變的原因是由于蟲(chóng)卵進(jìn)入肝臟后，造成蟲(chóng)卵的節(jié)點(diǎn)，從而造成部分肝細(xì)胞的壞死，這就如同肝炎患者聲像圖的改變一樣，并不是典型的血吸蟲(chóng)病肝聲像圖的特征，而如果上述病癥沒(méi)有得到及時(shí)的治療，就會(huì)進(jìn)一步觀察到小葉間的靜脈和較大的門(mén)靜脈四周產(chǎn)生結(jié)締組織纖維化增生，管壁變厚，光點(diǎn)減少，甚至出現(xiàn)少數(shù)強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)型、門(mén)靜脈管壁增厚的特征。上述性狀一般是認(rèn)為由于肝內(nèi)大量蟲(chóng)的沉積，蟲(chóng)卵的纖維化造成的，如果血吸蟲(chóng)病進(jìn)一步發(fā)展，那么肝臟的病變主要表現(xiàn)為肝的纖維化。以組織的修復(fù)和增生性變化為其主要特征，在晚期，網(wǎng)絡(luò)型多，弱網(wǎng)絡(luò)型少，門(mén)靜脈管壁變厚、變寬，是血吸蟲(chóng)病的重要特征，在這個(gè)階段，肝內(nèi)管系結(jié)構(gòu)變得扭曲，普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，B超診斷血吸蟲(chóng)病具有積極的意義，可以通過(guò)上述對(duì)肝臟性狀的改變來(lái)發(fā)現(xiàn)，這是由于纖維化程度及結(jié)締組織的致密度與光點(diǎn)的強(qiáng)弱有密切的關(guān)聯(lián)，光點(diǎn)形病狀較強(qiáng)，而病重時(shí)則表現(xiàn)為弱網(wǎng)絡(luò)性和強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)性[3]。

3 肝臟小病變的B超診斷

肝臟小病變和微小病變包括腫瘤及相關(guān)結(jié)節(jié)，已成為影像學(xué)研究重點(diǎn)。目前對(duì)肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變主要有小肝癌、小轉(zhuǎn)移癌、肝結(jié)核性肉芽腫等，絕大多數(shù)都可經(jīng)影像學(xué)檢查并有良好顯示，但是超聲診斷和鑒別診斷需解決。低回聲結(jié)節(jié)的病灶細(xì)胞小，細(xì)胞成分單一，排列緊密，含有少量散在結(jié)締組織，其間無(wú)明顯壞死。高回聲組織特點(diǎn)為細(xì)胞較大，多成分結(jié)構(gòu)，呈空泡狀，如脂肪細(xì)胞和透明細(xì)胞癌，細(xì)胞間質(zhì)有大片凝固性壞死，這些組織學(xué)特點(diǎn)構(gòu)成了聲像圖回聲的基礎(chǔ)。有學(xué)者認(rèn)為超聲對(duì)靶組織的反射界面是形成不同回聲特性原因。肝癌絕均發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，而此時(shí)的肝癌，由于細(xì)胞單一、體積小，因而多呈低回聲的小細(xì)胞肝細(xì)胞癌。通過(guò)對(duì)原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，原發(fā)性肝癌表現(xiàn)病灶周邊血流信號(hào)豐富，呈弧形迂曲繞行包繞腫塊，伴有小分支不規(guī)則進(jìn)入病灶，呈搏動(dòng)性持續(xù)血流。轉(zhuǎn)移性肝癌為瘤周繞行血流，瘤內(nèi)血流檢出率較低，小轉(zhuǎn)移性肝癌更少，血流動(dòng)力學(xué)不同是轉(zhuǎn)移性肝癌與原發(fā)性肝癌可靠的鑒別要點(diǎn)[4]。小血管瘤是常見(jiàn)肝內(nèi)良性占位病變，由眾多血管和大小不等的血竇構(gòu)成，其特征性的均質(zhì)一般情況下診斷常可確定。局灶結(jié)節(jié)性增生是一種肝內(nèi)良性腫瘤樣病變，病理結(jié)構(gòu)似肝硬化，病檢為豐富的血管和膽管增生擴(kuò)張，聲像圖特征與疾病結(jié)構(gòu)一致。結(jié)合病史不難與其他結(jié)節(jié)性病灶進(jìn)行鑒別。

[1] 孫鳳蘭,孫艷,孫豐勝.肝硬化的B超診斷標(biāo)準(zhǔn)[J] .中華醫(yī)學(xué)研究雜志,2005,5(9):915.

[2] 劉虹,劉婭.肝硬化的B超診斷與病理對(duì)照[J] .中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),1998,14(7):513.

[3] 袁平.B型超聲對(duì)血吸蟲(chóng)病所見(jiàn)及臨床分析[J] .中國(guó)超聲診斷雜志,2004,5(3):214-215.

[4] 余中遜.B超在少血管型肝癌中的診斷價(jià)值[J] .第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),1999,19(2):157.