何子峰 陳海霞 李 敏 沈洪波

2007年4月至2009年6月齊齊哈爾市和平醫(yī)院門診及住院共治療19例非典型急性心肌梗死誤診病例，現(xiàn)將其病例資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 性別與年齡

本組19例非典型急性心肌梗死例，女5例，年齡46～81歲，平均68歲。

1.2 9例誤診為心臟病心力衰竭

突發(fā)性左心力衰竭3例，表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難。慢性左心力衰竭突然加重6例，3例冠心病，2例擴(kuò)張型心肌病和1例肺源性心臟病，都曾因心功能不全而多次住院治療，此次發(fā)病均以原心臟病心力衰竭加重就診，經(jīng)常規(guī)糾正心力衰竭治療，癥狀加重，心電圖檢查3例廣泛前壁、2例下壁、1例三度房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)心肌酶學(xué)檢查而進(jìn)一步證實(shí)。

1.3 4例誤診為消化系統(tǒng)疾病

2例消化性潰瘍患者以上腹部疼痛入院，按消化性潰瘍治療中突然出現(xiàn)暈厥，急查心電圖示下壁心肌梗死。1例上腹部疼痛，發(fā)熱伴嘔吐，B超診斷為“急性膽囊炎”，在治療中患者出現(xiàn)休克癥狀，心電圖及心肌酶學(xué)檢查確診為廣泛前壁心肌梗死。1例腹痛，稀水樣便，按急性胃腸炎治療，經(jīng)心電圖及心肌酶學(xué)檢查確診為前間壁心肌梗死。

1.4 3例誤診為顱腦疾病

2例因發(fā)作性暈厥誤診為短暫腦缺血發(fā)作，1例因失語、流涎伴單側(cè)肢體乏力，誤診為腦血栓。1例住院后經(jīng)心電圖檢查診斷為廣泛前 壁心肌梗死，1例三度房室傳導(dǎo)阻滯，1例陣發(fā)性室速，經(jīng)心肌酶學(xué)檢查確診為急性心肌梗死。

1.5 2例誤診為肺部感染

2例均以咳嗽、咳泡沫樣痰、憋氣，雙肺聽診有 音誤診為肺部感染入院后經(jīng)心電圖檢查1例前壁，1例下壁并前間壁心肌梗死，心肌酶學(xué)檢查進(jìn)一步證實(shí)。

1.6 1例誤診為不穩(wěn)定型心絞痛

患者有胸骨后疼痛，而心電圖無Q波及ST段弓背型抬高，只有ST段下降，T波倒置，心肌酶學(xué)檢查證實(shí)心肌梗死。

2 討 論

2.1 單純性心力衰竭

有些急性心肌梗死患者主要表現(xiàn)為呼吸困難、憋氣不能活動或原有心力衰竭加重，而胸痛不明顯，誤診的主要原因是沒有認(rèn)識到心力衰竭是不典型心肌梗死的常見臨床表現(xiàn)，而未進(jìn)一步檢查。

2.2 以消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)者

主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、惡心、嘔吐、腹瀉，甚至查體時(shí)有腹部壓痛，常被誤診為膽絞痛、消化性潰瘍、急性胃腸炎等疾病，而忽視不典型心肌梗死的臨床表現(xiàn)，其原因：①心臟感覺纖維進(jìn)入脊髓后與由上腹部傳來的感覺纖維共同會聚于同一神經(jīng)原，經(jīng)同一傳導(dǎo)途徑上傳，因而心臟感覺沖動傳入丘腦和大腦皮質(zhì)后，使患者產(chǎn)生上腹疼痛的錯(cuò)覺；②病變心肌刺激迷走神經(jīng)對胃產(chǎn)生一種反射作用，多見于下壁心肌梗死，出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐。

2.3 以顱腦疾病為主要表現(xiàn)

①發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，心排血量下降，腦組織缺血、缺氧及前壁心肌梗死時(shí)可刺激交感神經(jīng)產(chǎn)生頭痛、頭暈；②急性心肌梗死可出現(xiàn)各種心律失常，導(dǎo)致心排血量急劇下降及大面積梗死導(dǎo)致心臟泵衰竭，引起低血壓，導(dǎo)致心源性腦缺血，可突然出現(xiàn)暈厥；③老年急性心肌梗死患者，腦動脈已有硬化及供血不足，當(dāng)心源性腦供血不足發(fā)作時(shí)，可加重原腦供血不足的表現(xiàn)，出現(xiàn)頭痛、頭暈、偏癱、失語等腦血管病的表現(xiàn)。

2.4 心電圖不典型表現(xiàn)

小灶性梗死、再發(fā)梗死、心內(nèi)膜下梗死以及合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等均可導(dǎo)致心電圖不典型延緩出現(xiàn)梗死圖形及偽性改善，導(dǎo)致漏診。

2.5 不典型心肌梗死可能與以下因素有關(guān)

①梗死區(qū)的血管與神經(jīng)因長期缺血缺氧，使其對疼痛的敏感性降低；②心肌梗死的面積較小，壞死心肌產(chǎn)生代謝產(chǎn)物較少，不足以引起疼痛或梗死患者的神經(jīng)系統(tǒng)敏感性差，痛閾升高；③心臟感覺纖維進(jìn)入脊髓與由上腹部傳入的神經(jīng)纖維經(jīng)同一途徑上傳或心臟后壁，下壁發(fā)生梗死時(shí)可刺激迷走神經(jīng)，二者均可產(chǎn)生腹痛、惡心、嘔吐；④心肌缺血時(shí)，酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟交感神經(jīng)傳入纖維，經(jīng)頸交感神經(jīng)節(jié)1～5傳入神經(jīng)傳至丘腦植物神經(jīng)中樞及大腦，痛覺可向C2～T4，分布的任何區(qū)域放射。出現(xiàn)肩周痛、臂叢神經(jīng)痛、牙痛等；⑤心肌梗死時(shí)因心排血量下降或嚴(yán)重心律失常使腦供血不足、產(chǎn)生頭痛、頭暈、暈厥等癥狀；⑥老年人或糖尿病患者，因合并多種慢性疾病或感覺神經(jīng)受損，均可掩蓋疼痛。有些患者心臟自主神經(jīng)纖維變形、斷裂、數(shù)量減少甚至消失，致使無疼痛感或傳導(dǎo)阻滯缺乏疼痛。

3 體 會

本組19例急性心肌梗死患者，無典型的心前區(qū)或胸骨后疼痛史，發(fā)病時(shí)按現(xiàn)有癥狀到相關(guān)科室就診，某些醫(yī)師或因臨床經(jīng)驗(yàn)不足，思考問題局限，或因原發(fā)病的存在，而忽視了本病的可能。因此臨床醫(yī)務(wù)工作者要提高責(zé)任心，要詳細(xì)詢問病史，細(xì)致地體格檢查，仔細(xì)觀察患者的病情變化，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。為了提高對非典型急性心肌梗死的診斷準(zhǔn)確率，凡老年人突然出現(xiàn)持續(xù)性或頻發(fā)性胸悶、呼吸困難，原因不明的上腹部疼痛、惡心、嘔吐，突發(fā)性心力衰竭，血壓下降、心律失常、休克、暈厥，肺部感染癥狀與輔助檢查不符者，均應(yīng)警惕不典型心肌梗死的可能，要及時(shí)進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖及血肌酶學(xué)檢查，并動態(tài)觀察，以免誤診和漏診[1,2]。

[1]陳在嘉,徐義樞,孔華宇.臨床冠心病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:269-271.

[2]陳國偉,鄭宗鍔.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1996:941-947.