李美祥

原發(fā)性膽囊癌是膽道系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性腫瘤，在消化道惡性腫瘤中居第5位，占膽囊手術(shù)的2%～5%[1]。早期其無(wú)特異癥狀，有明顯癥狀時(shí)如腹痛，上腹包塊和黃疸等一般都屬晚期。其診斷主要靠影像學(xué)檢查。現(xiàn)已證明，許多膽囊良性病變與膽囊癌發(fā)病有關(guān)，而膽囊癌患者50%[2]以上合并有膽囊良性病變，如膽囊息肉，膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎等。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是超聲檢查的普及，膽囊息肉的檢出率明顯提高，國(guó)外報(bào)道在健康人群的發(fā)病率為3%～7%，占膽囊切除術(shù)標(biāo)本的3%～12%[3]，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)大致一致，然而據(jù)衛(wèi)生部資料統(tǒng)計(jì)顯示：膽囊息肉癌變率有以前的1%～2%轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的8%～12%[4]。 所以對(duì)膽囊息肉樣病變的性質(zhì)的鑒別對(duì)于治療方案的選擇至關(guān)重要。

1 病理分型

膽囊息肉樣變是一個(gè)基于影像學(xué)形態(tài)學(xué)診斷名詞，其表現(xiàn)為膽囊黏膜向腔內(nèi)突起?？煞譃榉悄[瘤性息肉和腫瘤性息肉[10]。前者包括膽固醇息肉，炎癥息肉和膽囊腺肌增生癥。而腫瘤性息肉有包括腺瘤，早期乳頭狀癌和浸潤(rùn)型癌等。

臨床上膽囊非腫瘤性息肉占大多數(shù)，而其中又以膽固醇息肉為主，由膽固醇顆粒聚集的泡沫細(xì)胞組成，其表面被單層柱狀上皮覆 蓋，呈多發(fā)或單個(gè)，常有蒂?，F(xiàn)普遍觀點(diǎn)其一般不會(huì)發(fā)生惡變，對(duì)其無(wú)癥狀者只需定期復(fù)查以防誤診。而炎性息肉多見(jiàn)于發(fā)生在慢性膽囊炎的病變基礎(chǔ)之上，較膽固醇息肉少見(jiàn)，為單發(fā)，多發(fā)均可，多為廣基，尚未見(jiàn)有明確的惡變報(bào)道，但是從膽囊癌合并膽囊結(jié)石的致癌機(jī)制研究中認(rèn)為，細(xì)菌性的膽囊炎可能是因素之一，所以對(duì)炎性息肉不能放松隨訪觀察。而目前認(rèn)為有癌變傾向的息肉有：①膽囊腺瘤：膽囊腺瘤的惡變已被國(guó)內(nèi)外證實(shí)并確認(rèn)了，其癌變率高達(dá)20%～40%[2]多位于膽囊底部，頸部與膽囊癌的好發(fā)部位一致。病理檢查腺瘤組織中，可發(fā)現(xiàn)到惡變的移行過(guò)程，即不同程度的非典型增生和細(xì)胞發(fā)育異常，在浸潤(rùn)性腺癌組織中也發(fā)現(xiàn)散在的腺瘤灶的存在。②腺肌?。合偌〔∈悄懩茵つず图拥脑錾约膊?，以形式羅-阿竇RA竇唯特征，周?chē)w維平滑肌增生。RA竇內(nèi)常有淤膽和小結(jié)石，伴發(fā)膽囊癌及發(fā)生淤RA竇的膽囊癌也不乏報(bào)道，所以說(shuō)膽囊腺肌病也是一種癌前病變[2]，無(wú)須質(zhì)疑[11]。③腺瘤樣增生：腺瘤樣增生是一種增生性病變，以上皮及間質(zhì)細(xì)胞活躍增生形成腺腔樣結(jié)構(gòu)為特征，其上皮可發(fā)生不典型增生，有報(bào)道認(rèn)為有潛在惡變可能[2]。

2 影像學(xué)診斷

膽囊息肉養(yǎng)病變的診斷目前還是以超聲為主要檢查，對(duì)＜5mm者的檢出率可高達(dá)90%以上，診斷率和準(zhǔn)確度均較高[5]。但仍難以定性，臨床對(duì)其良惡性的診斷亦較困難，故臨床醫(yī)師對(duì)高危人群要有充分的認(rèn)識(shí)，有高度的警惕性，以確定治療方案。決定膽囊息肉樣病變是否手術(shù)取決于兩點(diǎn)：①有無(wú)明顯的臨床癥狀；②有無(wú)惡性或有惡變的潛在可能。從超聲形態(tài)學(xué)上分析，管田文夫[6]提出息肉可分為Ⅰ～Ⅳ型，Ⅰ型為強(qiáng)回聲的顆粒狀或桑葚狀;Ⅱ型呈實(shí)質(zhì)性乳頭狀Ⅲ型茸狀Ⅳ型呈不規(guī)則狀，Ⅰ型大多為膽固醇息肉，Ⅱ型也以膽固醇息肉多見(jiàn)但也可能是膽囊癌Ⅲ和Ⅳ型以腺瘤和膽囊癌多見(jiàn)尤其是Ⅳ型惡性可能性更大。廣泛認(rèn)為B超下膽固醇息肉與炎性息肉為高強(qiáng)回聲且有漂浮感和彗尾征，位于膽囊底部小隆起，病變中若有小圓形囊泡影和散在回聲光點(diǎn)提示腺肌瘤病，而根據(jù)回聲性質(zhì)。蒂的有無(wú)和粗細(xì)病變處黏膜的改變對(duì)于區(qū)分良惡的判斷是有一定價(jià)值的[7]。但是當(dāng)病變位于頸部或伴有結(jié)石易造成漏診，對(duì)定性也會(huì)有一定錯(cuò)誤判斷。就此我們提出可結(jié)合以下幾種方法：利用彩超觀察息肉樣病變是否有血供，窺鏡不受腹腔肥厚的影響，腸管積氣等影響對(duì)提高膽囊癌的檢出浸潤(rùn)度有一定幫助。而CT可明顯提高膽囊息肉樣病變的檢出率，較清晰地顯示早期膽囊癌并可評(píng)估周?chē)M織侵犯和局部淋巴轉(zhuǎn)移情況[8]。但以上3種方法并不廣泛使用這就要求我們臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，警惕高危人群，既不能太過(guò)激進(jìn)使患者產(chǎn)生不必要的經(jīng)濟(jì)，心理負(fù)擔(dān)和不必要的生理傷害，也不能過(guò)于保守是可能6～10mm直徑的早期膽囊癌延誤治療。

3 病案分析

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[12-16]，PLGs的體積與惡變呈正相關(guān)。息肉愈大，惡變率愈高，且發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)惡變的息肉均＞10mm，＜10mm者少見(jiàn)。Koga[17]指出，膽囊息肉樣病變的大小，對(duì)鑒別良惡性病變很有價(jià)值。他發(fā)現(xiàn)94%的良性病變直徑＜10mm，而85%的惡性病變直徑＞10mm。Moriguehi[16]等報(bào)道的8例惡變者中，7例息肉直徑＞10mm，l例首次B超檢查為5mm。半年后復(fù)查長(zhǎng)至l0mm。故多數(shù)人主張以直徑≥10mm的PLGs作為手術(shù)指征，對(duì)＜10mm者須保持警惕性。另外Ishikawa[13]等發(fā)現(xiàn)，廣基較帶蒂者惡性?xún)A向更大，浸潤(rùn)更易。

報(bào)道97例PLGs，有蒂的67例中，9例為惡性（13%），肌層浸潤(rùn)2例（2/9）；廣基30例中，l0例為惡性（33%）。肌層浸潤(rùn)8例（8/10）。Yang[14]等報(bào)道惡變l3例均為單個(gè)息肉。Moriguehi等[16]用同一型號(hào)的B超儀和同一位技術(shù)員對(duì)兩組觀察，一組109例。62例（57%）的息肉直徑＜5mm，40例（37%）為6～9mm。7例（6%）為≥10mm。多發(fā)性息肉占6l%。定期觀察5年后，體積無(wú)改變者87例（80%），長(zhǎng)大l2例（1l%，僅l例直徑增至10mm），縮小2例（2%），消失2例（2%）。觀察過(guò)程中施行手術(shù)6例，行膽囊切除4例，其中良性3例（分別為10mm×10mm、3mm×4mm及7mm×7mm大），腺癌l例（24mm×15mm），其部位不在原息肉處；因胃癌行手術(shù)2例（病檢膽囊息肉仍為良性）。另一組為111例，皆無(wú)明顯癥狀，息肉直徑≤5mm98例（88%），6～9mm22例（20%）；B超隨訪平均6年，最長(zhǎng)l2年，息肉大小和數(shù)量無(wú)變化者占50%，大小和數(shù)量增加者占27%（最大的增至8mm，數(shù)量增加l～4個(gè)），大小和數(shù)量縮減或消失者占23.5%，未發(fā)現(xiàn)急性膽囊炎、梗阻性黃疸及結(jié)石病例；因息肉大小或數(shù)量改變而自愿作膽囊切除者27例，病檢結(jié)果：固醇性息肉l9例（70%），炎性息肉3例（1l%），腺瘤l例（4%），腺肌病l例（4%），無(wú)息肉3例（11%）。兩組均未發(fā)現(xiàn)直徑＜10mm的惡變者。宋念[18]等回顧性分析320例膽囊息肉樣病變病例，本組患者中295例為良性，25例為惡性息肉?！?0歲患者膽囊癌的發(fā)生率20.73%（17/82）明顯高于＜60歲患者的3.36%（8/238，P＜0.05）。

4 膽囊切除后問(wèn)題

現(xiàn)在在學(xué)界存在一種筆者認(rèn)為過(guò)于激進(jìn)的聲音即發(fā)現(xiàn)息肉便積極主張切除膽囊，主要原因還是一是害怕其癌變，二是有種忽略膽囊在人體生理過(guò)程中所發(fā)揮的作用的緣由在內(nèi)。膽囊是消化器官之一，正常時(shí)具有貯存、濃縮膽汁，收縮排膽和調(diào)節(jié)膽道內(nèi)壓力的生理功能。膽囊切除后，這種只在消化期產(chǎn)生的收縮與Oddi括約肌開(kāi)放的協(xié)調(diào)排膽功能喪失，膽管內(nèi)壓則靠肝細(xì)胞分泌壓維持，由于該壓經(jīng)常高于Oddi括約肌收縮壓，使括約肌口持續(xù)開(kāi)放，膽汁在非消化期不斷流人腸道，從而影響食物特別是脂肪的消化和吸收。膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥不少，近期的腹腔出血、漏膽、感染、膽管損傷等。遠(yuǎn)期的“膽囊切除術(shù)后綜合征”發(fā)病率可高達(dá)1/3病例。這種綜合征除少數(shù)可找到器質(zhì)性病因如膽囊殘留過(guò)長(zhǎng)、膽管結(jié)石、膽管狹窄及較罕見(jiàn)的壺腹周?chē)彝猓蠖鄶?shù)為消化功能障礙所致。實(shí)踐還證明，膽囊病理改變輕微者，切除后出現(xiàn)功能障礙者更多，癥狀也更明顯。臨床表現(xiàn)為上腹疼痛或不適，飽脹，噯氣。腹瀉等消化不良癥狀，飲食過(guò)量或脂餐后尤易復(fù)發(fā)或加重。部分患者可隨時(shí)問(wèn)推移逐漸代償而緩解，有的上述癥狀卻長(zhǎng)期存在．生活質(zhì)量受到影響。陳遠(yuǎn)勝[19]隨訪120例由于膽囊息肉行膽囊切除的患者1～5年，無(wú)并發(fā)癥的87例，膽囊殘株炎及膽囊術(shù)后綜合征23例，膽管狹窄7例，膽漏3例，無(wú)死亡病例。有文獻(xiàn)報(bào)道膽囊切除后由于影響脂肪代謝使其沉積導(dǎo)致右半結(jié)腸的癌變率大幅提高。因此，切除膽囊應(yīng)慎重，指征必須明確。

5 處理原則

就膽囊息肉養(yǎng)病變學(xué)界內(nèi)存在的不同看法，全國(guó)第4屆膽道外科會(huì)議提出在PIG識(shí)別腫瘤危險(xiǎn)性的四項(xiàng)指征：①單發(fā)病變。②病變直徑＞10mm。③廣基。④有增大趨勢(shì)的病變。我們認(rèn)為以上四項(xiàng)指征在判斷腫瘤性PIG方面有較大的臨床意義。對(duì)待膽囊息肉樣病變既不要盲目施行膽囊切除術(shù)，而不影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)也不要放過(guò)那些可能為膽囊癌或有膽囊癌傾向的病變因不被手術(shù)而延誤治療.結(jié)合目前文獻(xiàn)查閱筆者總結(jié)出以下需警惕和手術(shù)的指征：①?gòu)V基膽囊息肉或息肉附著于膽囊壁明顯曾后者。有報(bào)道膽囊癌的早期主要變現(xiàn)為局限性膽囊壁不規(guī)則增厚[8]。②B超動(dòng)態(tài)觀察病變近期有增大者。有報(bào)道有1例53歲男性第一次體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有9mm×6mm無(wú)回聲強(qiáng)光團(tuán)，2月后復(fù)查擴(kuò)大至20mm×16mm，切除后病理確診為膽囊腺癌。③病變直徑＞10mm無(wú)論單發(fā)或多發(fā)均與考慮手術(shù)。④病變直徑5～10mm的單發(fā)息肉樣病變年齡超過(guò)50歲女性應(yīng)考慮手術(shù)治療。⑤單發(fā)病變直徑＜10mm且年齡＜50歲，允許觀察隨訪。⑥多普勒彩超檢查病變有豐富血供提示為惡性新生物應(yīng)應(yīng)及時(shí)手術(shù)。⑦CEA（腫瘤標(biāo)志物）測(cè)值明顯升高且除外其他胃腸道腫瘤者應(yīng)予重視考慮手術(shù)治療。⑧膽囊息肉樣病變有明顯癥狀且反復(fù)發(fā)作者予以手術(shù)。在手術(shù)方式上可選擇采用開(kāi)腹膽囊切除和腹腔鏡膽囊切除（LC），對(duì)于單發(fā)息肉直徑＞10mm者，我們認(rèn)為以開(kāi)腹手術(shù)較好。根據(jù)病變的情況可采用單純膽囊切除或切除全部膽囊床及肝十二指腸韌帶內(nèi)的結(jié)締組織，如已確診為膽囊癌者，可考慮肝組織的楔形切除。其他的膽囊息肉樣病變均可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

6 總 結(jié)

膽囊癌的預(yù)后極差，5年生存率不到5%[20]，預(yù)防似乎成為關(guān)鍵。我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握PLG的手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)于無(wú)癥狀的小PLG應(yīng)正確引導(dǎo)患者接受隨診觀察，密切隨診1～2年后，延長(zhǎng)至6～12個(gè)月隨診1次，不至于耽誤病情。能使手術(shù)擴(kuò)大化問(wèn)題得到控制，對(duì)于多數(shù)患者延遲數(shù)年手術(shù)有一定意義。對(duì)于高危人群需要手術(shù)者，預(yù)防性膽囊切除，需正確選擇手術(shù)途徑很必要，經(jīng)皮腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC適用于多數(shù)患者，同時(shí)應(yīng)行冰凍病理檢查；對(duì)于直徑＞2cm的PLG或雖然直徑1～2cm，但診斷高度懷疑有癌變可能者，應(yīng)行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，以備對(duì)癌變者行根治性手術(shù)并減少種植轉(zhuǎn)移。綜上所述重視膽囊息肉樣病變，對(duì)高危人群預(yù)防性膽囊切除對(duì)膽囊癌發(fā)病率的下降具有臨床意義。

[1]石景森.我國(guó)膽囊癌的發(fā)病情況及外科處理[J].肝膽胰外科雜志,1995,11:51.

[2]寶施民,吳泰璜.膽囊癌和膽囊良性樣變的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥, 2005,45(9):68.

[3]Terzi C,Sokmen S,Seckin S,et al. Polypoid lesions of the gallbladder:Report of 100 cases with special refererncetooperative indictions[J]. Surgry,2000,127(6):622-627.

[4]高興海.膽囊息肉樣病變52例治療與分析[J].中外醫(yī)療,2009,3:35.

[5]Henson DE,Alborea-Saavedrel J,Corle D,et al. Carcinoma of the gallbladder[J].Cancer,1992,70:1793.

[6]吳堅(jiān).膽囊息肉樣病變的處理[J].肝膽胰外科雜志,1993,4:46-48.

[7]馬建.膽囊息肉樣病變168例分析[J].邯鄲醫(yī)科大學(xué)雜志,2005,18(5):490.

[8]楊保國(guó),王洪華.膽囊息肉樣病變82例診治分析[J].中國(guó)交通醫(yī)學(xué)雜志,2005,19(6):636.

[9]Koga A. Ultrasonographic detection of early and curable carcinoma of gallbladder[J]. Br J Surg,1985,12:726.

[10]Catunia G,Benfatto G ,Cardi f,et al.Polypoid lesions of the gallbladder: Indications for surgical treatment[J].Chir Ital,2003,55:865.

[11]Aldridge MC,Gruffaz F,Gastiting D,et al. Adenomyomatosis of the gallbladder.A premalignant lesion[J].Surgery,1991,109(1):107-110.

[12]Mainprize KS,Gould SW,Gilbert JM.Surgical management of polypoid lesions of the gallbladder[J].Br J Surg,2000,87(4):414.

[13]Ishikawa O,Ohhigashi H,Imaoka S,et a1.The difference in malignancy between pedunculated and sessile polypoid lesions of the gallbladder[J].Am J Gastroenterol,1989,84(11):1386

[14]Yang HL,Sun YG,Wang Z.Polypoid lesions of the gallbladder:diagnosis and indications for surgery[J].Br J Surg,1992,79(3):227

[15]Csendes A,Burgos AM,Csendes P,et a1.Late follow-up of polypoid lesions of the gallbladder smaller than 10 mm [J].Ann Surg,2001,234(5):657.

[16]Moriguchi H,Tazawa J,Hayashi Y.et a1.Natural history of polypoid lesions in the gall bladder[J].Gut,1996,39(96):860.

[17]Koga A,Wataacbe K.Fukuyama T,et al. Diagnosis and operative indications for porypoid besion of the gallbladder[J].Arch Surg,1988,123:26.

[18]宋念,周文凱,錢(qián)正宇,等.膽囊息肉樣病變的手術(shù)指征探討[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2006,32(1):4-5.

[19]陳遠(yuǎn)勝.膽囊息肉樣病變的手術(shù)指征和療效[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用[J].2009,3(17):68.

[20]周玉坤,蔡珍福,丁健民.放寬膽囊息肉樣病變手術(shù)指征的必要性[J].肝膽胰外科雜志,1999,11(1):46-47.