陳 英 唐 黎 周南開

腦性癱瘓是以中樞性運動障礙及姿勢異常為主，部分患兒伴有不同程度的智能障礙、癲癇、視聽覺、語言、行為情感障礙的臨床綜合征。多在嬰幼兒期發(fā)病，是造成小兒殘疾最多的疾病之一。腦癱的治療應強調個體化方案和綜合治療，小兒腦癱的手術治療是重要的一環(huán)。包括頸總動脈外膜剝脫術、選擇性脊神經后根切斷術、周圍神經縮窄術、矯形手術等術式的組合使用，術后配合藥物、儀器、功能訓練等治療，多數患者可以取得較好的臨床效果，有效率達95%以上。頸總動脈外膜交感神經網剝脫術，通過破壞頸動脈周圍交感神經網有效改善大腦血供，緩解發(fā)音吞咽肌肉痙攣，對智力障礙、語言障礙、流涎、斜視有效。腦癱手術患者年齡小、心理承受力小，依賴性大，配合意識低，且頸總動脈外膜交感神經網剝脫術手術部位準確，手術操作精細，造成了手術風險性和難度較大，所以手術配合也相應增加了難度。重慶市中山醫(yī)院自2006年3月至2009年6月共完成14例手術，取得了一定經驗，現報道如下。

1 臨床資料

本組患者14例（男9例，女5例），平均年齡為6歲（3～10歲），術后隨訪3～24個月，平均隨訪15個月，結果如下：術后13例患兒流涎癥狀明顯好轉；術前7例口詞不清者術后也有所好轉，7例手指伸不直、不靈活的術后均有所好轉。有效率在90%以上。

2 術前準備

2.1 術前訪視及心理護理

術前1日巡回護士去病房，閱讀病歷訪視患兒，了解患兒有關情況做到心中有數。護士通過形體語言如觸摸安撫、面帶微笑與患兒接觸，減少其對護士的懼怕，緩解患兒對手術的害怕心理；向家長說明剝脫術的安全性、危險性和可能發(fā)生的意外，以及與手術有關的注意事項等，以取得家屬理解和配合。

2.2 器械準備

除常規(guī)物品外備顯微血管器械、小血管吻合器械、無創(chuàng)傷鉗、5-0和7-0普理靈非吸收縫線、滌綸墊片、止血紗布、明膠海綿及9cm×15cm敷貼等。

2.3 儀器和物品準備

吸引器、單、雙極電刀、軟枕1個、約束帶、小型頭圈、中單及治療巾數塊。

3 手術配合體會

3.1 巡回護士配合

3.1.1 協同麻醉醫(yī)師完成麻醉

患兒由于手術離開父母極易哭鬧，父母也表現出高度焦慮、緊張。巡回護士首先讓患兒父母在指定位置陪同，術前準備就緒后，護士協同麻醉，在接入手術室前先對患兒行基礎麻醉，待患兒熟睡后再進入手術間。整個過程巡回護士不離開患兒，嚴密觀察患兒各種表現，防止發(fā)生意外。入室后迅速用套管針建立外周靜脈通道。協同麻醉師完成氣管插管全身麻醉。麻醉后選擇合適型號導尿管留置導尿，以減少患兒的疼痛感和不適。

3.1.2 擺放手術體位

小兒手術體位的選擇應首先考慮到安全性和便于操作，其次是不影響術區(qū)的暴露。小兒皮膚嬌嫩，擺放時注意動作輕柔，不要拖拽。該手術體位為頸伸仰臥位，肩部墊高頭稍向后仰并偏向對側約30°[1]。為不影響術者操作，于一側上肢纏繞好血壓計袖帶后將雙上肢用中單固定于身體兩側。下肢自然分開膝下墊軟枕。壓腿帶固定于患兒膝關節(jié)上2～3cm。注意給患兒保暖。

3.1.3 使用電刀的護理

小兒肢體小，接觸面積小，將負極板完全粘貼在臀部或大腿外側肌肉豐富處（切勿粘于患兒臀裂處）。將患兒可能接觸到金屬的部位用中單或治療巾包裹，防止旁路電灼傷。使用電刀時，電凝、電切功率不可超出安全范圍，功率由小調至手術所需安全功率（輸出功率調節(jié)在20～30W）。術后順皮膚長軸和紋理方向緩慢揭取負極板并查看皮膚是否完好[2]。

3.1.4 術中配合

根據醫(yī)囑調節(jié)輸液流量，20～30滴/min，嚴格控制入液量。認真執(zhí)行口頭醫(yī)囑，嚴密觀察患兒生命體征變化，密切觀察手術進程。術中根據手術需要調節(jié)單、雙極電刀輸出參數。

3.2 器械護士配合

器械護士要求注意力集中，配合默契，掌握手術方法和手術特殊要求，準確無誤傳遞手術器械。了解可能發(fā)生的手術意外（如頸動脈剝破），并在緊急情況下能熟練配合。提前20min洗手整理手術器械，與巡回護士認真清點手術器械、縫針、紗布等，配合手術醫(yī)師消毒、鋪巾，貼無菌手術膜。在頸部胸鎖乳突肌內緣，甲狀軟骨外動脈搏動處做2～3cm長沿胸鎖乳突肌的切口。切開皮膚、頸闊肌分開頸動脈鞘，游離出約3cm長頸總動脈。用浸過生理鹽水的雞腸帶或橡皮條牽引頸總動脈，遞血管鉗將雞腸帶展平兩端固定在手術鋪巾上。注意保護外側的頸內靜脈以及二者后方的迷走神經。一助用2把蚊式鉗提起外膜，傳遞主刀神經剝離子和微血管剪，輕輕剝離外膜2～3cm長一段并予以切除。出血點用明膠海綿或止血紗布填塞止血。依次逐層縫合傷口。同法配合完成對側手術。

4 手術后護理

手術結束后將患兒轉運至ICU，待患兒平穩(wěn)渡過麻醉蘇醒期后再送回病房。注意頭偏向一側，保持呼吸道通暢，觀察呼吸、循環(huán)功能以及有無喉痙攣等。

5 討 論

5.1 腦性癱瘓由于病因、臨床表現復雜，迄今為止國內外尚沒有針對病因治療的特效藥物和手術方式。當前外科手術治療腦性癱瘓的方法多為針對肢體功能的治療，施行頸總動脈外膜交感神經網剝離切除術可增加腦血流量，減輕上肢痙攣和流涎癥狀，改善患兒語言功能和智能狀況[3]。是目前治療腦性癱瘓效果比較確切的方法之一。從本組治療效果來看，術后大多數患者肢體痙攣改善，綜合功能也有較大改善，尤其是流涎改善有效率達90%，語言功能改善率達50%以上。吞咽功能和智力等也有不同程度的改善，這些都是傳統(tǒng)治療方法無法收到效果的。遠期隨訪觀察發(fā)現，年齡越小效果越明顯，發(fā)病時間短者恢復較好，癥狀重者較癥狀輕者恢復明顯，而對年齡較大、智力較差、特別是手足徐動型及共濟失調型效果不夠理想，需要進一步研究，以便找出更為有效的治療方法[4]。

5.2 腦癱手術具有操作時間相對較短，手術操作精細，出血相對少的特點。手術本身要求術者操作穩(wěn)、準、輕、快。所以，器械護士需認真完成術前準備工作，主動及時配合手術，以縮短手術時間保證手術順利完成。據報道，該手術并發(fā)癥有頸總動脈剝破、喉返神經麻痹等。手術醫(yī)師術中注意牽拉和按壓的力度，減少對喉返神經以及頸動脈球、頸動脈竇感受器的刺激，并發(fā)癥是可以避免的。器械護士術前需備齊縫合修補血管器械和特殊縫線等用物，一旦發(fā)生頸總動脈破裂，立即配合醫(yī)師縫合修補。本組僅1例不慎剝破頸總動脈，立即予以縫合修補，術后恢復良好。

[1]蒙輝能,張旭光,黃榮賜.頸總動脈周圍交感神經網剝脫切除術治療重型腦癱26例[J].右江醫(yī)學,2005,33(4):407-408.

[2]朱丹,周力.手術室護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:40.

[3]廉永云,金玉花,齊英,等.頸總動脈外膜交感神經網剝離切除術治療腦性癱瘓88例效果評估[J]中國臨床康復,2005,9(3):177-179.

[4]田洪孝,劉麗華,張繼香,等.頸總動脈周圍交感神經網剝脫切除術治療腦癱[J].中國局解手術學雜志,1999,8(1):14-15.