楊曉玲 徐榆平

穩(wěn)定可靠的血管通路是進(jìn)行血液透析的基本保證，目前大多患者用內(nèi)瘺行血液透析，但隨著老年及糖尿病腎病患者的增加，這些患者血管條件差，內(nèi)瘺有時(shí)難以維持。長(zhǎng)期深靜脈留置導(dǎo)管發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，為分析長(zhǎng)期靜脈留置導(dǎo)管在血液透析過(guò)程中的應(yīng)用、退出原因、相關(guān)并發(fā)癥及護(hù)理措施，評(píng)價(jià)長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的優(yōu)缺點(diǎn)，2000年6月至2009年6月，東莞市虎門醫(yī)院血液透析室應(yīng)用長(zhǎng)期置管進(jìn)行血液透析患者共66例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

66例血液透析長(zhǎng)期置管患者，男性患者36例，女性患者30例，年齡45～84歲，平均年齡（68.4±11.5）歲，其中頸內(nèi)靜脈留置管64例，鎖骨下靜脈留置管2例。臨床診斷為慢性腎功能衰竭20例，糖尿病腎病24例，急性腎功能衰竭患者22例。

1.2 導(dǎo)管置入方法

采用美國(guó)Quinton公司生產(chǎn)的Permatch帶滌綸環(huán)長(zhǎng)期雙腔管。導(dǎo)管長(zhǎng)36或40cm，置管在手術(shù)室局部麻醉下施行。經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈應(yīng)用Seldinger技術(shù)，皮下導(dǎo)管部分（即皮下隧道）長(zhǎng)約15cm，滌綸套距皮膚導(dǎo)管出口處2～3cm。導(dǎo)管出口處用3M膠布或無(wú)菌紗布覆蓋。導(dǎo)管留置后，腔內(nèi)保留肝素鹽水，置管術(shù)均在透析前1d進(jìn)行。

1.3 透析和護(hù)理方法

按常規(guī)消毒導(dǎo)管動(dòng)靜脈接頭，除去肝素帽，先抽出保留于導(dǎo)管內(nèi)的肝素鹽水，注入首劑量肝素或直接連接透析管路進(jìn)行常規(guī)透析。透析結(jié)束時(shí)，動(dòng)靜脈端導(dǎo)管內(nèi)分別用10mL 0.9%氯化鈉溶液沖洗，不能使血液存留，然后注入與腔內(nèi)容積相等的濃肝素鹽水（肝素12500U+0.9%氯化鈉溶液1.1mL），注畢前即夾閉管道，以避免血液逆流到導(dǎo)管內(nèi)，防止形成血栓。每次更換肝素帽，并用無(wú)菌紗布包裹。每次透析注意消毒導(dǎo)管出口，觀察局部有無(wú)紅腫、壓痛及分泌物等不良反應(yīng)，更換敷料。

1.4 研究方法

分析患者置管后因并發(fā)癥拔管的原因，并以尿素下降率（URR）和尿素清除率（Kt/V）為指標(biāo)進(jìn)行透析效果評(píng)價(jià)。指標(biāo)。URR=1一（Ct/Co），Ct為透析后尿素氮值，Co為透析前尿素氮值。Kt/V=一In[R一（0.008t）]+ [4一（3.5R）]UF/W，R為透析后、透析前尿素氮比值，t為透析時(shí)間，UF為透析超濾量，w為透析后干體質(zhì)量。

2 結(jié) 果

已退出長(zhǎng)期留置管52例，其中，感染退出4例，管道破裂5例，管道堵塞2例，自行脫出16例，由于置管時(shí)間長(zhǎng)（置管2年～2年9個(gè)月），外露管道變軟，重新置管12例，腎移植和死亡19例。經(jīng)治療后患者的尿素氮下降率為71.8%～72.3%，Kt/V為1.30～1.32。

3 討 論

長(zhǎng)期靜脈導(dǎo)管應(yīng)用于血液透析治療不影響血流動(dòng)力學(xué)，不加重心臟負(fù)擔(dān)，不需要反復(fù)穿刺血管，操作簡(jiǎn)便快捷。隨著患者透析時(shí)間延長(zhǎng)、外周血管耗損其應(yīng)用逐漸增加，但留置導(dǎo)管易出現(xiàn)導(dǎo)管位置不當(dāng)、感染、血栓形成等并發(fā)癥，正確及時(shí)處理導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥是延長(zhǎng)其使用壽命的關(guān)鍵。

透析充分性是評(píng)價(jià)血液透析通路的一個(gè)重要指標(biāo)，我們的研究中以尿素下降率（URR）和尿素清除率（Kt/V）為客觀指標(biāo)，評(píng)價(jià)其透析效果。經(jīng)治療后患者的尿素氮下降率為71.8%～72.3%，Kt/V為1.30～1.32，能夠滿足尿毒癥患者長(zhǎng)期行維持性血液透析治療的需要，說(shuō)明長(zhǎng)期置管進(jìn)行血液透析療效確切。但仍然有一些不可避免的并發(fā)癥產(chǎn)生，導(dǎo)致中途置管退出，現(xiàn)將置管退出原因分析及護(hù)理要求如下：

3.1 管道堵塞

管道堵塞是深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，透析過(guò)程中如出現(xiàn)血流不暢或靜脈壓升高，應(yīng)檢查血管有無(wú)受壓、扭曲，若無(wú)可短時(shí)更換動(dòng)靜端繼續(xù)透析，如效果不理想，考慮為血栓形成造成管道堵塞。目前對(duì)血栓大多采用尿激酶溶栓療法[1]，取10萬(wàn)U尿激酶一支，5萬(wàn)U稀釋于生理鹽水4mL中，注入導(dǎo)管動(dòng)靜脈端并保留20～30min后抽出，再將剩余的5萬(wàn)U尿激酶混入肝素生理鹽水封入管中。有文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)管相關(guān)血栓不僅與導(dǎo)管內(nèi)血栓的形成有關(guān)，而且還與導(dǎo)管周圍纖維鞘的形成有關(guān)。另有文獻(xiàn)認(rèn)為，對(duì)容易發(fā)生血流不暢或預(yù)防血栓復(fù)發(fā)的患者，可常規(guī)進(jìn)行抗凝治療，首選血小板抑制劑，無(wú)效者可給予華法林，但要防止抗凝過(guò)度[2]。血液透析過(guò)程中，常規(guī)生理鹽水沖洗后，再用20mL注射器抽取生理鹽水，分別在動(dòng)靜脈端快速注入，用力沖刷之后再用肝素鹽水封管，可避免血細(xì)胞粘附在導(dǎo)管壁上，肝素封管應(yīng)盡量不留死腔。目前，我們用10萬(wàn)U尿激酶稀釋于生理鹽水2mL中加肝素12500U封管，也能達(dá)到溶栓，解決管道堵塞。

3.2 感染

細(xì)菌經(jīng)置管部位、導(dǎo)管接頭侵入是血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)感染的主要發(fā)病原因，液體被污染后可造成直接輸入或遠(yuǎn)處感染血液傳播[3]。局部感染時(shí)可見(jiàn)插管局部紅、腫、熱、痛，感染部位出現(xiàn)分泌物時(shí)需加強(qiáng)局部消毒換藥與護(hù)理，必要時(shí)口服抗生素控制局部感染的擴(kuò)散。一旦出現(xiàn)插管的隧道紅腫、硬結(jié)、疼痛，隧道口分泌物增多，提示插管管道有炎癥發(fā)生，應(yīng)做細(xì)菌學(xué)檢查，期間應(yīng)進(jìn)行廣譜抗生素的治療，已經(jīng)出現(xiàn)全身中毒反應(yīng)時(shí)，進(jìn)行全身抗感染治療是必須的，且治療時(shí)間不得少于2周。導(dǎo)管穿刺部位無(wú)炎癥表現(xiàn)，但接受血液透析的患者約1h時(shí)如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，應(yīng)當(dāng)特別注意導(dǎo)管內(nèi)感染，必要時(shí)可拔除導(dǎo)管或更換導(dǎo)管，同時(shí)配合全身應(yīng)用抗生素抗感染治療，使用抗生素封管和加強(qiáng)護(hù)理是控制感染、降低導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)病率重要措施[4]，要求護(hù)理人員的工作必須按照規(guī)范操作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，所有操作均在嚴(yán)格無(wú)菌原則下按操作流程執(zhí)行，盡可能縮短留置管端直接在空氣中暴露的時(shí)間；加強(qiáng)患者皮膚及導(dǎo)管的消毒，尤其加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手的消毒，接觸下一患者前必須洗手或用消毒液消毒雙手并戴手套，因?yàn)槭质轻t(yī)院感染傳播的重要途徑。

3.3 導(dǎo)管脫出

66例患者中有16例導(dǎo)管自行脫落，有13例患者體型偏瘦，由于患者消瘦，皮下脂肪少和外露管道的重力作用而導(dǎo)致導(dǎo)管自行脫出。這要求我們?cè)谂R床護(hù)理工作中，在導(dǎo)管末與周圍皮膚生長(zhǎng)固定前，經(jīng)常觀察導(dǎo)管上cuff的位置，并指導(dǎo)患者及家屬導(dǎo)管的護(hù)理方法，如穿、脫衣物時(shí)注意保護(hù)導(dǎo)管等，防止導(dǎo)管脫出；cuff與周圍組織生長(zhǎng)固定后，仍要固定好外露管道，防止其重力作用導(dǎo)致導(dǎo)管逐漸脫出。

3.4 管道破裂

有5例患者因?qū)Ч芷屏讯匦轮霉堋Ｔ谄綍r(shí)的護(hù)理工作中，應(yīng)保持插管側(cè)在自然的解剖位置，避免皮下導(dǎo)管與皮外導(dǎo)管之間形成角度，造成導(dǎo)管摩擦不通暢。同時(shí)限制術(shù)肢的活動(dòng)幅度及少取置管側(cè)睡姿，防止角度過(guò)小，以免導(dǎo)管受壓、折損而破損。

隨著應(yīng)用靜脈留置導(dǎo)管行血液透析患者的不斷增多，靜脈導(dǎo)管的有效應(yīng)用和護(hù)理則顯得尤為重要。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練的操作技術(shù)是導(dǎo)管留置成功的保證，良好的護(hù)理是延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命的必要條件。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，正確封管，嚴(yán)密觀察病情變化并及時(shí)處理各種異常情況，預(yù)防各種置管并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]張萍,袁靜,陳江華,等.111例長(zhǎng)期深靜脈留置透析導(dǎo)管患者相關(guān)并發(fā)癥的分析[J].中華內(nèi)科雜志,2004,43(4):198-200.

[2]葉朝陽(yáng),付文成,戎殳,等.長(zhǎng)期深靜脈留置雙腔導(dǎo)管血液透析的臨床應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2004,13(3):231-234.

[3]Rackoff WR.A randomized,controlled trial of the ef i cacy of a hew arin and vancomycin[J].J Pediatr,1995,127(2):147-151.

[4]劉仕艷,湯穎,李榮英,等.抗生素封管預(yù)防血透患者臨時(shí)中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)感染的研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(9):1112.