侯四方

隨著社會的發(fā)展及生活水平的提高，老年良性膽囊疾病發(fā)病率在世界范圍內有明顯上升趨勢[1]。而隨著年齡的增長，經(jīng)常伴有多種老年性疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病以及慢性支氣管炎、肺氣腫等，加上老年人的生理特點，增加了高齡患者膽囊手術的危險性。若病情觀察及治療護理不當，易發(fā)生并發(fā)癥，甚至危及生命。制定完善的護理流程，充分準備和護理，是患者平穩(wěn)度過圍手術期的有力保障。我院為70歲以上高齡患者行膽囊切除術共55例，圍手術期護理滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選取我院2006年4月-2008年10月70歲以上行膽囊切除術患者55例，其中男性24例，女性31例；年齡70～79歲50例，80歲以上5例，平均74.6歲。診斷為單純膽囊結石、充滿型膽囊結石、膽囊息肉樣變、萎縮性膽囊炎、急性膽囊炎等良性膽囊疾病。術前合并心血管疾病24例，呼吸系統(tǒng)疾病16例，糖尿病8例。其中急診手術4例，擇期手術51例，均采用氣管內插管全麻下行膽囊切除術。術后發(fā)生切口感染3例，切口裂開1例。住院8～35d，均痊愈出院。

2 術前護理

2.1 心理護理 高齡患者特定的生理變化導致心理上對手術疑慮，感到緊張和恐懼，表現(xiàn)為煩躁、焦慮、主觀、多疑等，引起血壓、血糖升高，心率加快[2]。老年患者反應能力下降，往往對治療和護理缺乏正確理解和配合，影響手術效果和術后康復。護理人員正確評估患者情緒，掌握患者心理活動，做好心理護理，使患者及家屬了解手術必要性、安全性和療效，以減輕焦慮恐懼心理，營造溫馨氣氛，使患者以最佳心理狀態(tài)接受手術治療。

2.2 術前全面評估患者 由于老年人機體各種器官的生理功能均有不同程度的退行性改變，儲備能力和代償功能明顯減弱，免疫功能應激能力低下，合并疾病較多，增加了手術的危險，對心臟病、高血壓等疾病的患者應在術前針對性治療，避免術后加重或誘發(fā)疾病。術前充分做好患者臟器功能的評估和手術危險性的預測，重點詢問一些潛在疾病的先兆癥狀，如隱匿性冠心病的一過性胸悶、缺血性腦血供不足的頭昏等，準備好所需的搶救物品，并能采取預見性的處理。充分估計手術所需的時間和患者的平時心理接受能力、生活習慣、飲食習慣等不安全因素，制定避免和控制不安全因素的措施。

2.3 病情觀察 高齡患者膽道病急性發(fā)作時腹痛、發(fā)熱等癥狀往往不典型，加上伴隨的疾病多，癥狀與嚴重程度不相符，須隨時注意病情變化，監(jiān)測生命體征。急性病例中常伴有不同程度發(fā)熱，若體溫正常，脈率超過100次/min，出現(xiàn)體溫與脈搏曲線明顯分離現(xiàn)象，則提示病情危重應加以重視，所以脈率的快慢在某種意義上較體溫的高低更有臨床意義。護士必須仔細觀察患者血壓、呼吸、脈率、神志等變化，準確監(jiān)測尿量，盡量防止患者因低血容量、低心輸出量、酸中毒等導致心肌缺氧而發(fā)生心衰。老年人對腹痛的敏感性較低，疼痛程度感覺輕微，部分患者認知障礙，不能正確表述癥狀及部位，這些給病情觀察與護理帶來難度。故護理人員應詳細觀察腹痛的性質、范圍、疼痛持續(xù)的時間等腹部體征及變化，為診斷治療提供依據(jù)。

2.4 合并癥護理 對術前有心律失常者應加以控制以防心源性猝死，對合并高血壓患者嚴格觀察血壓變化，術前應降壓治療至正常范圍，以防術中血壓波動過大致腦血管意外和心力衰竭。氣管炎者禁止吸煙，痰多合并感染者應使用抗生素，鼓勵咳嗽、翻身、拍背、排痰等。糖尿病患者給予低糖飲食，口服降糖藥物，嚴重者需要術前皮下注射胰島素治療，使術前血糖控制在7.8～11.2mmol/L范圍為宜。合并低蛋白血癥者適當給予營養(yǎng)支持，提高患者血漿蛋白水平。

2.5 術前健康指導 認真閱讀病歷、各項檢查單、化驗單，與患者及家屬交談，全面熟悉患者情況，有針對性地進行健康指導，訓練患者術后必須施行的活動，以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。吸煙者勸其戒煙，練習深呼吸運動，練習有效咳嗽方法，掌握排痰技巧；指導患者翻身和起床的方法，指導患者練習在床上大小便的方法；講解術后早期活動與預防并發(fā)癥的關系。

3 術后護理

3.1 制定護理計劃 建立重癥護理計劃和重癥護理記錄，責任護士應根據(jù)術后患者的病情制定詳細的護理計劃，指導各班護士執(zhí)行，并詳細記錄在重病護理單上。

3.2 生命體征監(jiān)測 麻醉及手術創(chuàng)傷刺激容易引起老年患者重要器官功能或器質性改變和伴隨疾病的變化。老年人病情變化快，除要做好各種應急搶救準備外，密切觀察生命體征的變化是護理工作的重點。（1）術后嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、心電圖及血氧飽和度指標。（2）加強心電監(jiān)護。老年患者因心率加快，心臟前后負荷的改變，增加心臟耗氧量，易發(fā)生心肌缺血性改變。術后均給予監(jiān)護儀連續(xù)動態(tài)監(jiān)測，并注意有無胸悶、心慌、心前區(qū)疼痛等不適。（3）保持呼吸道通暢。高齡患者由于心肺功能差，再加麻醉、手術刺激，易發(fā)生低氧血癥，術后未清醒時采取平臥位，頭偏向一側，防止舌后墜，隨時吸出分泌物，持續(xù)吸氧；清醒后鼓勵深呼吸、咳嗽，協(xié)助翻身叩背，必要時給予霧化。（4）準確記錄出入量。根據(jù)病情調節(jié)輸液速度，保證在規(guī)定時間輸完，使尿量達到每小時50mL以上，有心肺合并疾病的患者盡可能使用輸液泵。嚴密觀察意識、顏面、口唇顏色、尿量等，及時發(fā)現(xiàn)休克的早期征象。（5）預防術后低溫寒戰(zhàn)，手術時間長、大出血等均能導致不同程度的低溫，對老年人應予足夠重視，應注意患者的保溫和適當調節(jié)室溫，當腋溫低于36°C，輸血輸液必須經(jīng)過加溫處理，使液體溫度保持在38°C，可以避免術后低溫寒戰(zhàn)的發(fā)生。

3.3 基礎護理和營養(yǎng)支持 術后1周內患者往往臥床不能自理，護士應認真做好口腔、皮膚護理，留置導尿者給予會陰擦洗，協(xié)助其變換體位，幫助患者早期活動。腸蠕動恢復后，給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪易消化飲食，少量多餐，以增加營養(yǎng)利于恢復。同時，給予患者及家屬心理支持，增強早日康復的信心。

3.4 并發(fā)癥護理 （1）切口感染及切口裂開：術后觀察切口滲血、滲液、腫脹、疼痛及體溫變化，每日測量體溫4次。常規(guī)包扎腹帶，咳嗽時協(xié)助患者雙手置于切口兩側，并向切口方向輕輕擠壓，防止負壓突然增大致切口裂開。合理使用抗生素，必要時給予血漿等改善營養(yǎng)狀況，盡快恢復腸內營養(yǎng)，增加抵抗力。（2）肺部感染：由于老年人常伴有呼吸系統(tǒng)疾病，加之麻醉插管、臥床等原因易發(fā)生肺部感染。術后維持呼吸道通暢，生命體征平穩(wěn)后采取半臥位，指導做深呼吸運動，增加肺活量。定時翻身叩背，配合超聲霧化吸入，促進痰液排出，保證供氧。（3）下肢深靜脈血栓：老年患者血管內皮產(chǎn)生促凝物質增加，抗栓物質減少，術后長時間臥床易形成血管內血栓[3]。術后早期指導患者足部及踝關節(jié)活動，按摩下肢比目魚肌和腓腸肌，每日3～4次，每次10min，能有效防止深靜脈血栓形成。護士應觀察患者下肢有無腫脹、疼痛以及皮溫、皮色、末梢循環(huán)及足背動脈搏動情況。

4 結語

高齡患者機體組織和器官功能退化，應激能力下降，麻醉和手術容易發(fā)生危險，對高齡膽囊切除患者實施圍手術期管理，使之降低風險，提高手術安全性，減少并發(fā)癥起重要作用。

[1]宮軻.老年膽囊結石患者的腹腔鏡切除術 [J].中國微創(chuàng)外科雜志，2001，1（1）：29 ～ 30.

[2]王震宇.高齡膽道疾病患者圍手術期護理體會[J].醫(yī)藥論壇雜志，2004，25（18）：25 ～ 26.

[3]陳莉萍，王桂娣.8例婦科高齡患者術后并發(fā)心腦血管意外的原因及防治[J]. 中華護理雜志，2006，41（5）:425.