陸金英

腹部手術(shù)后胃癱綜合征多見(jiàn)于胃大部分切除術(shù)，但腹部非胃手術(shù)后也可發(fā)生胃癱，由于病因不清楚，治療也較為棘手。近年來(lái)隨著人口高齡化，高齡結(jié)腸癌發(fā)病率增高，由于術(shù)前存在隱匿性低蛋白血癥或術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵時(shí)間長(zhǎng)，造成胃張力減弱，運(yùn)動(dòng)減弱出現(xiàn)胃癱，我們采用中西醫(yī)結(jié)合治療和護(hù)理，取得較好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年1月-2009年8月我院高齡結(jié)腸癌手術(shù)后胃癱綜合征患者12例，男性8例，女性4例；年齡70～82歲，平均75.5歲；盲腸癌腹腔多處轉(zhuǎn)移1例，結(jié)腸肝曲癌行右半結(jié)腸切除4例，橫結(jié)腸癌3例，結(jié)腸脾曲癌行左半結(jié)腸切除3例，降結(jié)腸癌并急性腸梗阻急診行Hartmann手術(shù)1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 在術(shù)后5-6d肛門排氣后拔除胃管，進(jìn)流質(zhì)飲食后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)上腹部脹滿、惡心、嘔吐，嘔吐物為膽汁性胃內(nèi)容物，無(wú)明顯腹痛，嘔吐后癥狀緩解或減輕。胃區(qū)輕壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，有振水音，腸鳴音減弱或消失，胃腸減壓引流液為800～1200mL/d。本組12例均符合復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院提出的術(shù)后胃癱綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 治療方法 一般治療：禁食；重新置胃管持續(xù)胃腸減壓；3%溫鹽水洗胃；靜脈輸液，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，補(bǔ)充微量元素及維生素，尤其注意糾正低鈉、低鉀血癥應(yīng)用；抑酸劑減少胃酸分泌；給予胃動(dòng)力藥；心理治療和健康教育。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的建立：12例均于胃鏡下置入鼻腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。鼻腸管滴注香砂六君子湯（木香6g，砂仁6g，黨參10g，茯苓12g，白術(shù) 12g，甘草 6g，半夏 10 g，陳皮 6g）。煎汁 300 mL，持續(xù)1h滴注，每日2次，間隔8h。評(píng)估患者無(wú)新斯的明用藥禁忌證，予雙側(cè)足三里穴位注射新斯的明1mg/d。取7號(hào)5毫升注射器，抽取新斯的明各0.5mg，患者取屈膝仰臥位，取足三里穴，常規(guī)消毒皮膚后刺入并上下提插，患者有酸、脹、麻、重或向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)即為得氣，得氣后回抽無(wú)血即可緩慢注入藥物0.5 mg，出針后按壓針孔片刻。同法在對(duì)側(cè)足三里穴作穴位注射。新斯的明有促進(jìn)胃腸動(dòng)力作用，注射后觀察患者有無(wú)腹痛、腸蠕動(dòng)情況。

2 觀察與護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情 觀察生命體征，特別注意心率、呼吸、血氧飽和度變化，有無(wú)胸悶、氣急及腹痛，觀察腹部脹滿程度，嘔吐物色、質(zhì)、量，囑患者禁食并予重新胃腸減壓。老年人由于心肺功能減弱，胃癱后引起急性胃擴(kuò)張致膈肌上抬，腹脹、膈肌上抬使患者肺通氣量降低，呼吸急促，導(dǎo)致組織低氧血癥。本組1例術(shù)后6d肛門排氣后拔除胃管，進(jìn)流質(zhì)飲食后18h出現(xiàn)上腹部脹滿，呼吸30次/min，血氧飽和度下降至85%，立即予重新置胃管，插胃管時(shí)大量胃液從胃管涌出。經(jīng)持續(xù)胃腸減壓、吸氧等對(duì)癥處理后癥狀逐漸緩解，72h后予停吸氧，患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度95%左右。

2.2 胃管護(hù)理 在禁食胃腸減壓期間要注意保持引流通暢，保持減壓器負(fù)壓吸引狀態(tài)，避免扭曲、受壓、脫出，要妥善固定。密切觀察引流液的顏色、性狀和量，并注意觀察惡心、嘔吐的頻率、嘔吐物的量、顏色、性狀及腸鳴音，了解胃排空情況。用3%溫鹽水200～300mL洗胃，2次/d，以減輕胃黏膜水腫，促進(jìn)胃張力及蠕動(dòng)波恢復(fù)。胃管用低負(fù)壓（-37.5mmHg）持續(xù)吸引，引流量持續(xù)2d少于100mL/d后，改接引流袋，1d后若無(wú)嘔吐，夾閉胃管，給予流質(zhì)飲食，如無(wú)嘔吐腹脹，次日拔除胃管。

2.3 鼻腸管護(hù)理 采用由聚氨酯材料制成的復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管 [紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司生產(chǎn)]，長(zhǎng)度145cm（外徑3.25mm，內(nèi)徑2.43mm），頭部有4個(gè)側(cè)孔，鼻導(dǎo)管頭部和引導(dǎo)鋼絲外包有的特殊材料經(jīng)水激活后，使導(dǎo)管頭部更加柔韌，不易損傷黏膜。在胃鏡下置入鼻腸管，將鼻腸管的頭端放置距Trietz韌帶下15cm的空腸，胃鏡后即在X線透視下，鼻腸管中注入造影劑，檢查鼻腸管是否到位。并妥善固定鼻腸管，保持其通暢，每日用棉簽清潔鼻腔，并在插管側(cè)鼻孔滴4～5滴石蠟油，防止鼻腸管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起皮膚黏膜壞死。宣教不要自行拔除導(dǎo)管，加強(qiáng)巡視，經(jīng)常檢查鼻腸管外露的長(zhǎng)度，注意有無(wú)滑脫、移動(dòng)、扭曲。輸注前常規(guī)抽吸胃腸液以確認(rèn)鼻腸管在位、通暢，防止滑脫移位而導(dǎo)致誤吸。

2.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 通過(guò)鼻腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和中藥香砂六君子湯，輸注時(shí)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵24h連續(xù)輸注，輸注過(guò)程中每8小時(shí)用30～50mL的溫開(kāi)水沖洗管道1次，防止發(fā)生堵管。營(yíng)養(yǎng)液輸注從低濃度、低速度開(kāi)始，保持溫度37～40℃左右，輸注過(guò)程中觀察有無(wú)腹脹、腹瀉等癥狀。每日監(jiān)測(cè)血糖3～4次，根據(jù)結(jié)果控制營(yíng)養(yǎng)液的速度和使用胰島素。營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，開(kāi)始約提供1/3的營(yíng)養(yǎng)需要量，逐步由腸外結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為主過(guò)渡，本組均無(wú)電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥出現(xiàn)，且體重增加。

2.5 情志護(hù)理 患者在發(fā)生胃癱綜合征后誤認(rèn)為手術(shù)失敗或病情加重，甚至以為癌癥已到晚期，導(dǎo)致情緒壓抑，七情不暢可致人體陰陽(yáng)失調(diào)，氣血不和，經(jīng)絡(luò)阻塞，臟腑功能紊亂。針對(duì)患者的這種心態(tài)，給予安慰、鼓勵(lì)，及時(shí)與患者有效溝通，講解疾病的治療方法和轉(zhuǎn)歸，耐心細(xì)致地做好患者的思想工作，消除其恐懼心理，配合治療和護(hù)理。

3 結(jié)果

本組12例患者，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間6～13d，平均（9.2±2.6）d，無(wú)電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥出現(xiàn)，無(wú)鼻腸管堵管發(fā)生。

4 討論

胃癱綜合征又稱胃無(wú)張力癥、胃滯留、胃潴留、胃麻痹癥，是一種以胃排空延遲為特征的胃功能障礙性病癥。本病屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痞滿”，并歸于脾胃病癥類，其發(fā)病機(jī)理在于胃腑瘀滯，氣機(jī)不暢。腹部手術(shù)后脾胃受損，脾失健運(yùn)，胃失傳化，脈絡(luò)損傷，氣滯血瘀，中焦受阻，因而出現(xiàn)上腹飽脹、惡心、嘔吐及呃逆等癥，脾胃虛弱為病機(jī)關(guān)鍵。根據(jù)“虛則補(bǔ)之”的原則，選用香砂六君子湯，以補(bǔ)氣藥與行氣化痰相配，使補(bǔ)氣而不滯氣，消除痰濕的停留，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，借用鼻腸管注入小腸，使藥物吸收更完全有效[2]。盡管胃癱患者胃動(dòng)力減弱，但小腸功能是正常的，將鼻腸管置于Trietz韌帶下15cm的空腸內(nèi)，24h持續(xù)勻速低流量輸注能有效地促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，鼻腸管從胃鏡下插入后，其頂端呈螺旋狀彎曲，不易滑脫。胃鏡建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，可作為診斷方法，了解有無(wú)消化道機(jī)械性梗阻，而且胃鏡注氣擴(kuò)張胃腔，機(jī)械性刺激胃平滑肌，對(duì)胃癱有一定的治療作用。采用螺旋型鼻腸管鼻飼患者，營(yíng)養(yǎng)液直接進(jìn)入小腸。小腸是人體消化食物、吸收營(yíng)養(yǎng)成分的重要場(chǎng)所，因此，鼻腸管鼻飼吸收效果好。另外，螺旋型鼻腸管管徑較細(xì)，對(duì)腸道的刺激小，保持了腸道黏膜細(xì)胞及其功能的完整性，防止因菌群失調(diào)而導(dǎo)致腸原性感染[3]。按中醫(yī)針灸理論，穴位經(jīng)絡(luò)聯(lián)系各臟腑，臟腑病癥可在體表相應(yīng)的穴位上進(jìn)行治療[4]，足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，用足三里治療胃的病癥，是歷代針灸醫(yī)學(xué)家實(shí)踐證明有效之穴。陽(yáng)明多氣多血，胃與脾相表里，故能調(diào)理脾胃，和腸消滯，清熱化濕，降逆利氣，扶正培元，對(duì)胃腸等器官有重要調(diào)節(jié)作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，針刺足三里穴，可使胃腸蠕動(dòng)有力而規(guī)律，并能提高多種消化酶的活力，對(duì)胃腸蠕動(dòng)和消化液分泌起有益的調(diào)整作用[5]。新斯的明能直接作用于胃腸道平滑肌的膽堿能受體，從而使胃腸蠕動(dòng)及分泌增強(qiáng)。新斯的明足三里穴位注射的方法既采用了中醫(yī)針灸療法對(duì)胃腸道功能的調(diào)解，又配合西藥對(duì)胃腸功能的興奮作用，故能受到滿意的臨床療效[6]。有人以鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療8例胃癱，胃功能平均恢復(fù)時(shí)間為17.3d[7]。本組采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加中藥滴注、足三里穴位注射，胃腸功能平均恢復(fù)時(shí)間9.2d，最長(zhǎng)13d，表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加香砂六君子湯滴注、新斯的明足三里穴位注射中西醫(yī)結(jié)合治療，可以減縮胃癱病程。

5 小結(jié)

高齡結(jié)腸癌術(shù)后胃癱綜合征采用鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加中藥滴注、新斯的明足三里穴位注射等中西醫(yī)結(jié)合治療，可明顯縮短胃癱康復(fù)時(shí)間。護(hù)理重點(diǎn)做好病情觀察，胃腸減壓管和鼻腸管的護(hù)理，胃腸減壓管保持通暢，觀察引流液及腹部體征變化；鼻腸管保持通暢，妥善固定，掌握好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液和中藥輸注要點(diǎn)。做好用藥護(hù)理，觀察療效和藥物副作用；注重情志護(hù)理，消除恐懼心理，使其配合治療和護(hù)理。

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