袁崇德

廣東省東莞市人民醫(yī)院（523018）

甲狀腺乳頭狀癌約占甲狀腺癌的60%，是甲狀腺癌中的最常見的類型。診斷甲狀腺乳頭狀癌一般情況下可以被診斷，隱匿性甲狀腺癌卻容易被忽視。為了加深對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的認(rèn)識(shí)，減少漏診率，提高確診率，我們回顧性分析從2006年1月至2009年2月入住東莞市人民醫(yī)院接受治療的28例甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料方法

1.1 材料

收集東莞市人民醫(yī)院病理科2006年1月至2009年2月，因甲狀腺良性病變行甲狀腺切除標(biāo)本共514例，其中甲狀腺微小乳頭狀癌28例，占5.4%。27例中男性4例，女性24例，男女之比約為1∶6，平均年齡44歲。臨床表現(xiàn)及術(shù)前檢查：本組28例中，全部患者均因頸部無痛性腫塊而就診。

1.2 方法

所有標(biāo)本均經(jīng)4%甲醛溶液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，HE染色，光鏡下觀察。并對(duì)臨床和病理資料進(jìn)行復(fù)習(xí)，重新閱讀病理切片確診，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 病理檢查肉眼所見

在切除的甲狀腺標(biāo)本中，可見小的灰白色結(jié)節(jié)。直徑0.1～0.7cm的22例，0.75～1.0cm 6例。腫物切面呈灰白色，多無明顯包膜，質(zhì)地中等，較脆。

2.2 鏡下所見

28例均為甲狀腺微小乳頭狀癌，與原始診斷一致，其中24例為經(jīng)典的乳頭狀癌，具有典型的乳頭狀結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)特征。乳頭具有纖維血管軸心，分支2～3級(jí)或多級(jí)，表面被覆單層立方或柱狀上皮細(xì)胞分化良好，核分裂相少見。大部分細(xì)胞核呈毛玻璃樣改變，部分細(xì)胞可見有核溝及核內(nèi)假包涵體，間質(zhì)伴有明顯纖維化。3例為濾泡型乳頭狀癌，腫瘤細(xì)胞呈濾泡狀排列，無乳頭形成，但細(xì)胞核呈典型的毛玻璃樣改變，并可見核溝和核內(nèi)假包涵體。

3 討 論

乳頭狀癌是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，占甲狀腺惡性腫瘤的60%～70%。微小乳頭狀癌是乳頭狀癌的一個(gè)亞型，WHO國(guó)際腫瘤組織分類中將其定義為直徑≤1.0 cm的乳頭狀癌，盡管可能發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后極好[1]。

3.1 臨床特點(diǎn)

①甲狀腺微小乳頭狀癌多見于女性，男女發(fā)病比例各家報(bào)道不一[2]，大多在1∶3左右，有的高達(dá)1∶9。本組病例男女之比約為1∶6，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道相一致，女性多發(fā)的原因尚不清楚。②好發(fā)年齡與其他甲狀腺癌相似，平均40～50歲發(fā)生最多。③常常發(fā)生于原有甲狀腺疾病的基礎(chǔ)上，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)等。④B超檢查可檢測(cè)出微小的甲狀腺結(jié)節(jié)。雖然在許多情況下，良、惡性難于鑒別。近年來國(guó)內(nèi)外采用超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或穿刺活檢技術(shù)，大大提高了甲狀腺微小乳頭狀癌的術(shù)前診斷率。

3.2 甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床病理特點(diǎn)

具有纖維血管軸心的乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭分支在Ⅱ級(jí)以上，乳頭表面被覆單層立方或低柱狀上皮。具有診斷意義的細(xì)胞核特征有以下3點(diǎn)：①毛玻璃樣核：核染色質(zhì)細(xì)致而彌散，核染色淡，水樣透明。核膜清晰增厚，核仁小。②核內(nèi)假包涵體：為胞質(zhì)突入核內(nèi)而形成的邊界清楚的嗜酸性包涵物。③核溝：是由于核形狀高度不規(guī)則，核膜折疊而成。另外近半數(shù)的病例間質(zhì)可見砂粒體形成。少數(shù)病例為濾泡型乳頭狀癌，腫瘤全部或絕大部分由濾泡組成，但細(xì)胞核有上述典型乳頭狀癌特征?？赡苁怯捎诎┘?xì)胞變性或壞死后經(jīng)鈣鹽沉淀，乳頭狀癌的間質(zhì)往往有鈣質(zhì)化及砂粒體形成。近年來對(duì)乳頭狀癌的診斷已經(jīng)從乳頭轉(zhuǎn)向細(xì)胞參數(shù)，如毛玻璃狀核、核溝等，不再?gòu)?qiáng)調(diào)乳頭結(jié)構(gòu)。另外也有學(xué)者認(rèn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中也能見到灶性區(qū)域的毛玻璃鋼狀核，因此不能作為診斷的惟一指標(biāo)。腫瘤旁或腫瘤內(nèi)間質(zhì)纖維是甲狀腺微小乳頭狀癌與甲狀腺乳頭狀癌較明顯的區(qū)別。組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞形態(tài)有一定的異型性，細(xì)胞或乳頭增生活躍，而一般的結(jié)節(jié)性甲狀腺瘤纖維化時(shí)，一些濾泡上皮細(xì)胞可發(fā)生退行性變，核膨大顏色深，核結(jié)構(gòu)模糊，生長(zhǎng)方式為推進(jìn)或生長(zhǎng)。癌組織一般浸潤(rùn)性或插放式生長(zhǎng)，厚度在2/3以上，垂直切斷膠原。

3.3 甲狀腺微小乳頭狀癌漏診的常見原因和預(yù)防對(duì)策

漏診原因：①臨床醫(yī)師對(duì)微小癌缺乏認(rèn)識(shí)。注意了甲狀腺基礎(chǔ)疾病而忽略了存在微小癌的可能。本組28例術(shù)前臨床診斷均無考慮微小癌。②病理醫(yī)師對(duì)甲狀腺標(biāo)本形態(tài)特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足。觀察不仔細(xì)，大體取材不充分，沒有作連續(xù)切片，因而遺漏微小癌灶：對(duì)乳頭狀癌組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞核的形態(tài)認(rèn)識(shí)不深。對(duì)真假乳頭缺乏鑒別能力。

預(yù)防對(duì)策：①要充分認(rèn)識(shí)良性甲狀腺疾病與甲狀腺癌的關(guān)系。文獻(xiàn)指出[3]：多項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示，先前存在甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腺瘤發(fā)生甲狀腺癌的危險(xiǎn)性增高顯著。其中發(fā)生乳頭狀癌的危險(xiǎn)度顯著增高；甲亢時(shí)，發(fā)生甲狀腺癌的危險(xiǎn)性增加；慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎伴甲狀腺癌的發(fā)生率可高達(dá)10%～20%。Graves病和甲狀腺炎患者中發(fā)生甲狀腺癌的危險(xiǎn)略有增加，多為微小甲狀腺乳頭狀癌[4]。由此可見，對(duì)于甲狀腺疾病患者要注意有微小癌的可能。乳頭狀癌在早期易發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②病理醫(yī)師對(duì)甲狀腺標(biāo)本要警惕有微小癌的可能。經(jīng)驗(yàn)告訴我們，甲狀腺標(biāo)本行書頁式切開，對(duì)每個(gè)灰白色、質(zhì)硬結(jié)節(jié)、瘢痕病灶等都取材。連續(xù)切片等可以發(fā)現(xiàn)微小癌。有作者報(bào)道對(duì)甲狀腺標(biāo)本進(jìn)行細(xì)致的切片，高達(dá)36%的病例可見微小癌[5]。

3.4 治療和預(yù)后

甲狀腺微小乳頭狀癌多數(shù)在非甲狀腺腫瘤性疾病進(jìn)行甲狀腺手術(shù)時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，一般對(duì)患者的生存不構(gòu)成威脅。有作者認(rèn)為微小乳頭狀癌(＜0.5cm以下)可為正常所見，不需治療。也有人認(rèn)為因?yàn)槟[瘤沒有浸潤(rùn)到甲狀腺包膜和血管，沒有局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病死率不足0.1%，推薦用單側(cè)甲狀腺切除。文獻(xiàn)指出微小癌可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，極少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后好。

[1]Pazaitou-Panayiotou K,Capezzone M,Pacini F.Clinical features and therapeutic implication of papillary thyroid microcarcinoma [J].Thyroid,2007,17(11):1085-1092.

[2]Ito Y,Miyauchi A.Appropriate treatment for asymptomatic papillary microcarcinoma of the thyroid[J].Expert Opin Pharmacother,2007,8(18):3205-3215.

[3]白耀.甲狀腺病學(xué)—基礎(chǔ)和臨床[M].北京;科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003:341-348.

[4]李甘煥,辯北煜,江浩,等.甲狀腺微小乳頭狀癌l9倒臨床病理分析[J].診斷病理學(xué)雜志,2004,11(5):326-327.

[5]回允中(主譯),Sternberg SS(著).診斷外科病理學(xué).上冊(cè)[M].3版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2003:540.