姜 濤

外傷性十二指腸破裂患者19例臨床診治體會

姜 濤

目的探討十二指腸破裂的診斷及術式選擇。方法回顧性分析1997年1月2009年1月收治的19例外傷性十二指腸破裂的臨床資料。結果本組治愈14例，死亡5例。其中漏診 2例，發(fā)生并發(fā)癥10例，十二指腸瘺為主要并發(fā)癥。結論術中仔細探查，選擇合理術式是治療十二指腸破裂主要措施。

十二指腸；腸瘺

外傷性十二指腸破裂是一種罕見而嚴重的急腹癥，在腹部臟器損傷中占3%～5%[1]，但由于其特殊的解剖特點，常合并其他臟器損傷，早期診斷困難，漏診率高，處理困難，并發(fā)癥多，病死率高。術中診斷及術式選擇極其重要，鳳城市中心醫(yī)院于1997年1月至2009年1月共收治外傷性十二指腸破裂19例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例患者，男12例，女7例，年齡18～65歲，平均37.5歲。閉合性損傷16例，開放性損傷3例。損傷原因：車撞擊傷8例，墜落傷5例，刀刺傷3例，擠壓傷3例。臨床表現(xiàn)均腹痛，腰背部疼痛。腹膜刺激癥14例，休克5例，損傷部位：球部5例， 降部10例，橫部2例，升部2例。損傷大?。浩屏芽冢?/3十二指腸周徑8例，1/3～1/2 周徑者5例、＞1/2周徑者4例，完全橫斷2例。本組合并其他臟器損傷14例，其中顱腦損傷4例，肝破裂5例，脾破裂4例，胃破裂5例，結腸破裂2例，小腸破裂3例，胰腺損傷4例，腎破裂2例，血氣胸2例，四肢骨折5例。

1.2 診斷及方法

本組術前診斷4例，術中確診13例，漏診2例，均經手術治療。十二指腸單純縫合修補加引流術6例，十二指腸造瘺2例，帶血管蒂空腸漿膜瓣修補十二指腸術5例，十二指腸空腸 Roux-en-Y吻合術4例， 胰十二指腸切除術2例。

2 結 果

本組患者19例，死亡5例，2例因合并有嚴重胰頭挫傷，行胰十二指腸切除，術后胰瘺，多器官衰竭死亡。2例合并嚴重顱腦損傷，死于腦疝，多器官衰竭。1例漏診后，再次手術探查，術后消耗衰竭、休克死亡。本組發(fā)生十二指腸瘺4例，腸梗阻3例，腹腔膿腫2例，胰瘺1例。

3 討 論

3.1 診斷

十二指腸損傷多缺乏特異的癥狀及體征，又由于解剖學特點，特別是腹膜后部分損傷，多無腹膜刺激癥，所以對右上腹明顯損傷，腹部癥狀體征不明顯者必須嚴密動態(tài)觀察以便早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，以免造成嚴重后果[2]。

本組僅4例術前確診，因此筆者體會有上腹部外傷史有以下情況有十二指腸損傷可能：①上腹部外傷后有腹膜刺激征或上腹部疼痛伴有肩部，會陰部，大腿內側及睪丸放射痛。②腹腔穿刺或灌洗液含有膽汁或血性液，但陰性也不能排除。③腹部X線平片，B超或CT，MRI檢查發(fā)現(xiàn)腎周積氣和腰大肌陰影模糊則多可確診，但陰性也不能除外。④十二指腸損傷多為腹膜后損傷，術中漏診率25%[3]。

術中探查不能滿足一二處臟器損傷而忽略十二指腸和胰腺等深部臟器的探查，應順序探查十二指腸各部，如發(fā)現(xiàn)橫結腸系膜右側或十二指腸周圍血腫，腹膜后血腫，膽汁黃染和空氣征，一定要引起重視[4]。本組2例漏診，教訓深刻。

3.2 術式選擇

由于十二指腸較固定，張力大，腸壁沒有漿膜，血運供應差，愈合能力差，腸腔內有較強消化液，吻合口瘺可能大，所以根據(jù)損傷部位、類型、個體情況、受傷時間、污染程度，選擇合理術式十分重要。

我們的體會：①受傷在12h以內，破裂口較小，邊緣較整齊，血運良好，腹腔污染輕，可在去除壞死組織后，單純行破裂口修補，本組6例僅1例發(fā)生十二指腸瘺，經空腸造瘺及腹腔外引流治愈。②時間長，污染重可行十二指腸造瘺，術式簡單有效，但要注意引流通暢，安置空腸造瘺，術后靜脈高營養(yǎng)。本組2例，1例8周后行二次吻合病愈出院，1例因術中漏診，術后慢性消耗，合并多臟器衰竭死亡。③對創(chuàng)口大，直接吻合不安全，容易造成狹窄，可行帶蒂空腸片 修補。本組5例，用此術式治愈。④對十二指腸二三段裂傷大，缺損多，行Roux-en-y吻合。4例采用此術式，1例發(fā)生瘺，保守治療2個月后痊愈。⑤胰十二指腸切除術，因合并癥多，手術時間長，并死率高，慎用。本組2例因合并嚴重胰頭損傷后采用此術式，術后胰瘺，多器官衰竭死亡。⑥無論采取何種術式，有效地十二指腸內減壓和腸腔外創(chuàng)口旁雙套管引流，對愈合極為重要，近年來主張Hassan三管減壓，可降低腸瘺的發(fā)生率[5]。

3.3 術后處理

由于十二指腸操作多合并多臟器損傷，術后能量消耗大，處于負氮平衡，易發(fā)生水電解質代謝失衡，營養(yǎng)不良導致感染，十二指腸吻合口瘺，肺功能障礙，傷口愈合不良。術后應加強營養(yǎng)支持療法，早期給予TPN治療，對預防十二指腸瘺，吻合口瘺等并發(fā)癥有重要意義；長期不能進食者，腸內營養(yǎng)顯得關鍵和重要，長期禁食患者可破壞腸黏膜屏障功能，腸內營養(yǎng)具有價廉，簡便，有效，合乎生理的特點，成為外科營養(yǎng)支持的首選途徑[6]。

[1]皮執(zhí)民.消化外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:406.

[2]任建安,黎介壽.術中十二指腸損傷及并發(fā)十二指腸瘺的診治[J].中國實用外科雜志,2005,25(9):522-524.

[3]劉棟才,李永國,李鐵剛,等.外傷性十二指腸損傷的處理及預后因素分析[J].中國實用外科雜志,2003,23(7):412-413.

[4]白云生,許文順.外傷性十二指腸破裂的診斷及術式選擇[J].中國醫(yī)師進修雜志,2008,31(5):38-40.

[5]楊一屯,蘇振飛,楊森華,等.十二指腸損傷延遲診治的教訓[J].中華肝膽外科雜志,2006,12(1):732-734.

[6]黎介壽.腸內營養(yǎng)-外科營養(yǎng)支持的首選途徑[J].中國實用外科雜志,2003,23(2):67.

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1671-8194（2010）03-0062-02

遼寧省鳳城市中心醫(yī)院外二科（118100）