趙志巖 劉忠偉 張 欣 柳 翠 張 洋

遼寧省寬甸縣中心醫(yī)院眼科（118200）

因?yàn)檠劭舻慕馄侍攸c(diǎn)，突出于眼球外，且眶內(nèi)側(cè)壁和眶下壁較薄，在外力的作用下，很容易發(fā)生骨折，由于骨折裂縫的影響，眼內(nèi)組織和肌肉嵌頓于骨折縫內(nèi)，日后會(huì)引起眼球位置的改變，如眼球下陷、眼球后退、雙眼不對(duì)稱，甚至有復(fù)視的可能。單純行骨折復(fù)位固定手術(shù)，并不能根本解決這些并發(fā)癥，術(shù)中在骨折線處墊付MEDPORE外科植入體材料，可以有效的防止這些并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

本組病例選擇寬甸縣中心醫(yī)院近3年來，眼眶骨折患者共36例（36眼），其中眶內(nèi)側(cè)壁9例，眶下壁17例，男性26例，女性10例，年齡是12～65歲，平均35歲。受傷原因分別是車禍8例，拳擊傷18例，鈍器傷8例，其他2例。絕大部分病例都合并有顴骨、上頜骨、篩竇、蝶竇的損傷，術(shù)中大多需聯(lián)合口腔科、耳鼻喉科一起來完成，本文對(duì)其他處骨折復(fù)位固定不做研究。

1.2 手術(shù)方法

患者均在全麻下手術(shù)，切口選擇，眶下壁采用下瞼睫毛下緣切口或采用下眼瞼穹隆結(jié)膜切口，切口的選擇是根據(jù)骨折的位置、患者的年齡，以及患者本身的意愿而定的，本身并不固定。采用下瞼睫毛下緣切口手術(shù)會(huì)方便一些，采用下眼瞼穹隆結(jié)膜切口，術(shù)后不會(huì)有瘢痕形成。內(nèi)側(cè)壁采用內(nèi)眵部皮膚切口。切開皮下及肌肉組織，切開眶骨膜，鈍性剝離暴露骨折線，將眶內(nèi)軟組織、眼外肌等拉出復(fù)位，骨折線對(duì)位整齊，如果合并上頜骨或顴骨等處骨折，骨折對(duì)位不穩(wěn)定的需行鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)，骨折復(fù)位以后，根據(jù)所需要墊付MEDPORE外科植入體材料的大小，修剪MEDPORE外科植入體材料形狀。并植入骨折線處，植入后，可用縫線或骨螺釘固定，6/0可吸收縫線分層結(jié)節(jié)縫合切口。并將上下眼瞼做暫時(shí)縫合，防止術(shù)后發(fā)生暴露性角膜炎，以及眼瞼內(nèi)外翻等。術(shù)眼加壓包扎5～7d。

2 結(jié) 果

36例手術(shù)患者中，術(shù)后所有患者均未發(fā)生下瞼退縮、鞏膜暴露、材料植入后感染、排出及移位等并發(fā)癥。術(shù)后半個(gè)月內(nèi)有20例眼球輕度突出，雙眼不對(duì)稱，復(fù)視等癥狀，所有的患者1個(gè)月后復(fù)查，雙眼基本對(duì)稱，眼球突出度＜2mm，無復(fù)視，術(shù)后視力和術(shù)前視力基本相同，術(shù)前有眶下神經(jīng)損傷癥狀的均有改善。

3 討 論

眼眶骨折分類方法繁多，范先群[1]報(bào)道認(rèn)為應(yīng)綜合骨折、眼球、視力、眼位、淚道和畸形等多種因素，提出理想的分類方案以便更好地指導(dǎo)臨床制定和選擇治療方案。根據(jù)致傷情況和部位將眼眶骨折大致分為眼眶爆裂性骨折、眼眶內(nèi)陷性骨折和眼眶復(fù)合性骨折。爆裂性骨折是最常見的眼眶骨折。眶內(nèi)壁最薄弱，僅0.12～0.14mm，當(dāng)受到外力時(shí)易發(fā)生骨折[2,3]。我們所統(tǒng)計(jì)的病例中，非單純性眼眶骨折61例，占76.25%；單純性眼眶骨折19例，占23.75%。非單純性眼眶骨折中顴眶（上頜）骨折47例，占77.05%。

眼球內(nèi)陷、復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)障礙是眼眶骨折的主要臨床表現(xiàn)，眼球破裂、視神經(jīng)損傷和淚道損傷也是眼眶骨折的常見并發(fā)癥；眶壁整復(fù)（人造骨植入）和骨折復(fù)位固定是眼眶骨折的主要治療方法。眼眶骨折的治療目的是糾正眼球內(nèi)陷、復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)障礙，這就需要解除嵌頓、整復(fù)眶壁和復(fù)位固定眶緣。我們的治療體會(huì)是：患者臨床癥狀及體征明顯，影像學(xué)檢查證實(shí)骨折，骨折明顯移位伴眶內(nèi)容物脫出或嵌頓，復(fù)視明顯，影響生活：或眼球內(nèi)陷，兩眼突出度相差＞3mm者，均應(yīng)早期手術(shù)治療[4]。手術(shù)的基本要求：恢復(fù)眶壁的解剖結(jié)構(gòu)，解除嵌頓組織，還納眶內(nèi)容物，恢復(fù)眼肌平衡，消除眼球內(nèi)陷，依據(jù)骨折類型選擇不同的術(shù)式及入路。而那些陳舊性的眼眶骨折以及二次手術(shù)的病例，往往因?yàn)榻M織粘連、纖維化，瘢痕增生，正常解剖位置改變，矯正較復(fù)雜，效果欠佳[5,6]。雖可明顯改善眼球內(nèi)陷，而對(duì)復(fù)視者，即使手術(shù)解除嵌頓，由于眼外肌的纖維瘢痕化和眼外肌鞘膜和節(jié)制韌帶損傷的影響，復(fù)視改善效果常不理想。提示我們?cè)缙冖衿谡_施行骨折復(fù)位的重要性。2年來，寬甸縣中心醫(yī)院手術(shù)治療36例，主要手術(shù)并發(fā)癥為術(shù)后眼球內(nèi)陷，矯正不足，眶下神經(jīng)損傷，下眼瞼外翻限制性斜視及復(fù)視加重。我們認(rèn)為植入物估計(jì)不足是導(dǎo)致術(shù)后眼球內(nèi)陷的主要原因。從解剖結(jié)構(gòu)上分析，眶下壁骨折修補(bǔ)充填植入物矯正眼球內(nèi)陷優(yōu)于眶內(nèi)側(cè)壁。根據(jù)三維CT重建，可決定植入物的大小多少及型號(hào)，如果植入物過大會(huì)導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙，眼球偏位，出現(xiàn)復(fù)視。MEDPORE外科植入體材料是由高密度多孔聚乙烯生物材料制成，該材料可被制成各種體積和形狀以滿足臨床應(yīng)用[7,8]。型號(hào)非常多，眼眶常用的型號(hào)是片狀材料6330、6331、7210 等等。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇一般在傷后10～14d較好，這時(shí)面部腫脹基本上已完全消退，對(duì)晚期手術(shù)病例雖然也可明顯改善眼球內(nèi)陷，而對(duì)復(fù)視患者，即使手術(shù)解除嵌頓，但由于眼外肌的纖維瘢痕化和眼外肌節(jié)制韌帶的影響，效果常不理想。

總之，本人體會(huì)早期手術(shù)是減少眼眶爆裂性骨折手術(shù)并發(fā)癥，恢復(fù)視力功能的最佳選擇，填充物及量的估計(jì)及手術(shù)技巧對(duì)眼眶爆裂性骨折手術(shù)并發(fā)癥有著重要的影響。

[1]范先祥.眼眶爆裂性骨折的發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)[J].臨床眼科雜志,1998,6(1):66-68.

[2]錢云良,范志宏.MEDPOR外科種植體在顱面整形中的應(yīng)用[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,1998,12(2):71-73.

[3]李琳玲,姜發(fā)綱,周霞,等.Medpor在眼眶爆裂性骨折整復(fù)中的應(yīng)用[J].國(guó)際眼科雜志, 2008,8(2):412-413.

[4]王斌,陶廷富,朱興中,等.眼眶骨折的臨床治療分析[J].國(guó)際眼科雜志,2006,6(6):1450-1452.

[5]宋維賢.眶壁骨折的診斷[J].眼科,2002,11(4):196-198.

[6]肖利華.現(xiàn)代眼眶病診斷學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2006:420-431.

[7]Zingg M,Laedrach K,Chen J,et al. Classif i cation and treatment of zygomatic fractures: a review of 1025 cases[J]. J Oral Maxillofac Surg,1992,50(8):778-790.

[8]Vriens J,Vander GH,Moos KF,et al. Infraorbital nerve function following treatment of orbitozygomatic complex fractures. A multitest approach[J]. Int J Oral Maxillofac Surg,1998,27(1):27-32.