常 義

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥臨床診治體會(huì)

常 義

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的診斷及治療措施。方法對(duì)陽(yáng)泉市第二人民醫(yī)院2001年6月至2009年6月收治的腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥7例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果所有患者均行手術(shù)切除，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，隨訪1～2年無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀及體征較明顯，診斷不難，手術(shù)是惟一、有效的治療措施，規(guī)范的手術(shù)操作是傷口愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

剖宮產(chǎn)術(shù)后；腹壁切口；子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見(jiàn)病，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一的腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率也逐漸增多[1]?，F(xiàn)對(duì)陽(yáng)泉市第二人民醫(yī)院2001年6月至2009年6月收治的腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥7例患者的臨床資料總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組資料共計(jì)7例，均為陽(yáng)泉市第二人民醫(yī)院2001年6月至2009年6月收治的腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者，年齡22～39歲，平均（29±1.4）歲；其中初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦2例；6例為首次剖宮產(chǎn)術(shù)后，1例為第2次剖宮產(chǎn)術(shù)后；發(fā)病時(shí)間5個(gè)月～5年，平均3年；3例為腹壁縱切口，4例為腹壁橫切口；母乳喂養(yǎng)持續(xù)半年以內(nèi)者的發(fā)病時(shí)間常在剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)；母乳喂養(yǎng)持續(xù)半年以上者的發(fā)病時(shí)間常在剖宮產(chǎn)術(shù)后1年以上，本病發(fā)病時(shí)間均為停止哺乳以后；所有患者均采用手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)，術(shù)后隨診均無(wú)復(fù)發(fā)。

1.2 臨床表現(xiàn)

均有不同程度的經(jīng)期切口瘢痕處疼痛，且逐漸加重，以月經(jīng)周期第1～2天最明顯，經(jīng)后3～7d逐漸消失；局部可觸及痛性結(jié)節(jié)或腫塊，逐漸增大，腫塊直徑1.0～4.0cm，大多為單個(gè)，與周圍組織邊界不清；較小的包塊位于皮下，膚色正常，較大包塊凸出皮膚，呈暗紫色；腫塊通常較深，下界最深可達(dá)腹直肌層；腫塊周圍無(wú)紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)。

1.3 臨床診斷

根據(jù)典型的病史及臨床特征，診斷一般不困難，對(duì)于位置較深的異位病灶，可借助超聲、CT、腫塊細(xì)胞學(xué)檢查來(lái)幫助診斷。此外，必須與腹壁纖維瘤、腹壁血腫機(jī)化、皮下脂肪瘤、皮脂腺囊腫、縫線肉芽腫、切口疝、腹壁切口下膿腫及切口內(nèi)異物等相鑒別。

1.4 治療

一經(jīng)確診，7例患者均施行手術(shù)切除。3例采用連續(xù)硬膜外麻醉，4例采用局部浸潤(rùn)麻醉。5例腫塊位于皮下，2例腫塊已侵及筋膜。切除范圍：切緣距腫塊0.5～2.0cm，腫塊越深，切除的范圍越廣；腫塊較大、位置較深者可先予內(nèi)美通2.5mg，每周2次，3個(gè)月后再行手術(shù)切除。

2 結(jié) 果

術(shù)后解剖腫塊中見(jiàn)紫藍(lán)色病灶。術(shù)后標(biāo)本病理檢查，可見(jiàn)增生的纖維結(jié)構(gòu)組織中可見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪1～2年無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制

子宮內(nèi)膜異位發(fā)生在腹壁切口內(nèi)，以往是少見(jiàn)病，近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的升高，腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥屢見(jiàn)報(bào)道，而在非孕期的婦科手術(shù)中，很少發(fā)生腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥，說(shuō)明本病的發(fā)生與剖宮產(chǎn)術(shù)密切相關(guān)。

子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制尚不明確，最為經(jīng)典的學(xué)說(shuō)是sampson子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)（包括經(jīng)血逆流種植、淋巴及血管播散、直接蔓延、醫(yī)源性種植）、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)、誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)（免疫學(xué)說(shuō)、炎性反應(yīng)學(xué)說(shuō)）[2]等。各種宮腔操作均可將子宮內(nèi)膜移植至切口，引起子宮內(nèi)膜異位癥，但腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率較低，可能的原因是產(chǎn)婦產(chǎn)后體內(nèi)雌激素水平迅速下降至較低水平，移植的子宮內(nèi)膜不易生長(zhǎng)[3]，這也解釋了腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病時(shí)間與哺乳時(shí)間長(zhǎng)短的關(guān)系。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量避免有活性的蛻膜組織的間質(zhì)成分種植于術(shù)口，必要時(shí)用生理鹽水充分沖洗術(shù)口。此外，提倡母乳喂養(yǎng)，也可有效地預(yù)防本病。

3.2 診斷

此病的癥狀及體征較明顯，診斷不難：①有剖宮產(chǎn)史；②切口處的結(jié)節(jié)大小隨月經(jīng)周期變化，經(jīng)前增大，經(jīng)后縮小，且隨月經(jīng)次數(shù)增多結(jié)節(jié)逐漸增大；③與月經(jīng)有關(guān)的腹壁切口處的周期性疼痛結(jié)節(jié)，經(jīng)前疼痛較輕，經(jīng)期疼痛加重，經(jīng)后緩解；④異位的子宮內(nèi)膜組織在微觀上含有4種成分：子宮內(nèi)膜腺體、子宮內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素及出血，病理檢查含2種以上成分即可診斷[4]；⑤可結(jié)合超聲或腫物穿刺細(xì)胞學(xué)檢查協(xié)助診斷。

3.3 治療

子宮內(nèi)膜異位的治療有藥物治療和手術(shù)治療，藥物保守治療腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥有假孕療法和假絕經(jīng)療法，目的在于使異位內(nèi)膜出現(xiàn)壞死及萎縮。藥物治療雖能緩解癥狀，卻不能根治本病，因此手術(shù)切除病灶及其周圍部分組織是治療此病的最佳選擇。為保證腫塊切除的完整性，同時(shí)應(yīng)切除腫塊周圍的纖維結(jié)締組織及部分正常組織。對(duì)于位置較深、腫塊較大、邊界不清者，可術(shù)前給予一定時(shí)間的藥物治療，以縮小病灶，有利于完整切除。

3.4 預(yù)防

①降低剖宮產(chǎn)率，向孕婦宣傳自然分娩的好處和剖宮產(chǎn)的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，降低因社會(huì)因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，提高產(chǎn)程處理質(zhì)量及陰道助產(chǎn)技術(shù)，開(kāi)展無(wú)痛或減痛分娩。②減少醫(yī)源性種植，術(shù)中嚴(yán)格按照手術(shù)操作步驟，被胎脂或羊水污染及胎盤(pán)娩出后要徹底洗手或更換手套，盡量避免徒手接觸宮腔，擦拭宮腔的紗布不能接觸腹壁切口。③縫完子宮壁用生理鹽水徹底沖洗腹壁切口，縫完筋膜后再次沖洗切口。④手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)在月經(jīng)前期進(jìn)行。

總之，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥這一剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。只有嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率以及規(guī)范的技術(shù)操作才是降低剖宮產(chǎn)所帶來(lái)的一系列近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的根本舉措。

[1]冷金花,郎景和,楊佳欣.子宮內(nèi)膜異位癥的診治進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2000,35(1):53-54.

[2]朱蘭,辛峰.會(huì)陰子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2002,37(2):80-81.

[3]悉玲,黃亞珍.手術(shù)切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥11例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(5):312.

[4]Wolf GC,Singh KB.Cesarean scar endometriosis:a review[J].Obstet Gynecol Surv,1989,44(2):89-95.

R711.71

B

1671-8194（2010）03-0097-02

山西省陽(yáng)泉市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（045011）