陳建光

1 資料與方法

1.1 臨床資料

40例急性膽囊炎患者中，男性18例，女性22例，年齡60～84歲，平均年齡68.6歲。發(fā)病后24h內(nèi)入院24例，48h以上入院10例，72h以上入院6例。90%既往有慢性膽囊反復(fù)發(fā)作史，病史2h～30年。初次發(fā)病診斷急性膽囊炎10例（占25%）。并存有高血壓23例、糖尿病15例、心肌供血不良16例、腹部有手術(shù)史6例。全部病例均行B超檢查：萎縮性膽囊炎、膽囊多發(fā)結(jié)石35例，膽頸部結(jié)石嵌頓，化膿性膽囊炎5例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)：膽囊與周圍廣泛粘連成團(tuán)塊狀14例，膽囊腫大積液7例，萎縮的膽囊包裹著結(jié)石14例，膽囊壞疽穿孔3例，膽囊壁漿膜片狀壞死2例。

1.2 手術(shù)方式

進(jìn)入腹腔后首先辨認(rèn)確定萎縮的膽囊壁與周圍粘連的關(guān)系，分離膽囊及肝門(mén)粘連，以紗布做分隔保護(hù)胃、十二指腸及橫結(jié)腸，充分顯露膽囊及十二指腸韌帶，探查明確診斷后，考慮常規(guī)切除困難時(shí)，采用本方法。試行分開(kāi)顯露膽囊底部，用電刀切開(kāi)膽囊底，吸出膽囊內(nèi)膿性膽汁或積膿，取凈結(jié)石，手指伸入膽囊內(nèi)引導(dǎo)切開(kāi)膽囊體前壁直至膽囊頸，同時(shí)分離膽囊周圍的粘連組織，顯露膽總管，結(jié)扎膽囊管，而后切除膽囊體前壁大部，對(duì)深在不易顯露的膽囊后壁黏膜搔刮，遇可疑病變，取組織做冰凍切片檢查，用1%石碳酸、75%乙醇、鹽水依次處理，檢查有無(wú)膽漏及出血，如有出血，可電灼止血。燒灼后的膽囊腔隙及殘存的膽囊后壁漿膜組織無(wú)需縫合，沖洗后放膠管引流。

2 結(jié) 果

全部完整切除膽囊，全部置腹腔引流管，40例術(shù)后治愈出院，治愈率100%。住院時(shí)間6～54d，平均14.6d。術(shù)后并發(fā)癥7例，其中切口感染2例，肺部感染5例，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。7例發(fā)生并發(fā) 癥患者中6例合并其他疾病。全組術(shù)后無(wú)膽瘺或隔下感染。發(fā)病72h以內(nèi)行手術(shù)者30例，72h以上行手術(shù)者10例，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者分別為8例（26.7%）和5例（50%），后者并發(fā)癥發(fā)生率明顯要高于前者。全組術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～5年，無(wú)膽囊切除術(shù)后綜合癥。術(shù)后6個(gè)月～12個(gè)月復(fù)查彩超40例，CT掃描12例，未發(fā)現(xiàn)“小膽囊”和膽總管結(jié)石。

3 討 論

3.1 老年人急性膽囊炎的特點(diǎn)

患者處于應(yīng)急狀態(tài)，對(duì)手術(shù)的耐受性較低[1]。膽囊在急性期，炎癥致局部水腫、粘連，解剖不清，甚至膽囊壞疽穿孔[2]，老年人免疫功能低下，對(duì)炎性反應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)差。在膽囊結(jié)石并膽囊炎時(shí)病情進(jìn)展快炎性反應(yīng)消退慢，同時(shí)伴有全身動(dòng)脈硬化及局部炎性反應(yīng)，膽囊動(dòng)脈管徑變窄甚至閉塞。一旦疾病急性發(fā)作，則病情進(jìn)展迅速惡化，膽囊化膿、穿孔或膿性膽管炎，出現(xiàn)中毒性休克。老年急性膽囊炎不行手術(shù)，膽囊穿孔的危險(xiǎn)性高達(dá)40%～70%，且病死率高[3]。患者各年齡組均可發(fā)病，尤其老年患者，多系統(tǒng)并發(fā)癥不容忽視[4]。老年人常伴有高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等多系統(tǒng)疾病，增加了手術(shù)的難度和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本組有34例合并有其他疾病。老年人免疫功能低下，神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)功能減退，對(duì)痛覺(jué)感應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，且由于腹部肌肉松弛或肥胖，患病后臨床表現(xiàn)不典型，癥狀隱匿，而病理改變嚴(yán)重，故易致漏診、誤診。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

對(duì)于老年人急性膽囊炎是否應(yīng)采用手術(shù)治療以及手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇看法仍未統(tǒng)一，Norrby[5]與AddisonL[6]認(rèn)為，老年人急性膽囊炎一旦確診，應(yīng)早期手術(shù)治療。老年人急性膽囊炎多是在慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)病，臨床表現(xiàn)往往與疾病的病理變化不一致，甚至一些患者膽囊穿孔時(shí)僅有輕微的腹痛和上腹部壓痛。所以，一些患者就診較晚，本組有6例發(fā)病至就診時(shí)間超過(guò)72h，導(dǎo)致失去早期手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。一般認(rèn)為，發(fā)病72h以上、膽囊三角充血水腫、粘連嚴(yán)重，手術(shù)操作困難，傾向于急性炎癥期過(guò)后手術(shù)，但72h不應(yīng)該是絕對(duì)界限。Madan等[7]主張?jiān)诎l(fā)病48h內(nèi)手術(shù)。本組有20例發(fā)病72h以后手術(shù)治療，均治愈，但并發(fā)癥的發(fā)生率高于72h內(nèi)手術(shù)者。由于老年人各器官功能減退，術(shù)前常并存多種疾病增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，所以術(shù)前應(yīng)全面檢查，以了解各臟器的功能狀態(tài)，對(duì)有糖尿病、低蛋白血癥、心律失常、慢性肺病、電解質(zhì)紊亂等合并癥要積極糾正，改善患者手術(shù)耐受能力，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)與方式。研究表明，年齡并不是膽管手術(shù)的禁忌證，只要術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)抗炎，提高手術(shù)技巧，對(duì)于膽囊切除術(shù)，一般老年人是可以耐受的。

3.3 圍手術(shù)期的處理

術(shù)前詳細(xì)掌握病史，全面體格檢查，正確評(píng)價(jià)臟器功能。評(píng)估患者對(duì)麻醉、手術(shù)的耐受性及手術(shù)難度，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，禁食，全身支持療法，選用抗生素。必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助治療。術(shù)后除常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧外，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心、肺、腎等器官的并發(fā)癥，維護(hù)重要臟器的功能。

3.4 術(shù)中術(shù)后及并發(fā)癥防治

因感染反復(fù)發(fā)作，膽囊壁纖維組織增生，炎性粘連水腫，造成膽囊三角解剖不清。行膽囊大部切除，可以取石，去除炎性壞死的病灶。膽囊大部切除因失去殘留的膽囊黏膜與膽管系統(tǒng)的連續(xù)，因而可避免結(jié)石復(fù)發(fā)，不僅避免了因強(qiáng)行膽囊切除可能造成的膽管損傷或出血，又可免去因只完成單純膽囊造瘺，術(shù)后不得不面臨困難的Ⅱ期手術(shù)。對(duì)切除困難的膽囊不失為一種有效而實(shí)用的方法；膽囊大部切除不過(guò)分強(qiáng)調(diào)解剖膽囊三角，對(duì)粘連嚴(yán)重者，可避免手術(shù)副損傷。有操作簡(jiǎn)單、省時(shí)、縮短手術(shù)時(shí)間、安全、效果確切、出血少的優(yōu)點(diǎn)，有利于高齡患者的恢復(fù)；殘存的膽囊后壁黏膜經(jīng)搔刮，石碳酸，乙醇，鹽水處理后，已無(wú)分泌功能。徹底治療后，殘存的部分膽囊漿膜無(wú)需縫合。本組證實(shí)，此術(shù)式術(shù)后無(wú)膽瘺，無(wú)膈下感染，無(wú)殘余膿腫形成。術(shù)中注意保護(hù)傷口，由于此類患者炎癥重、粘連多，膽囊大部切除存在腹腔污染及局部滲血、滲液或漏膽，故應(yīng)術(shù)中常規(guī)腹腔沖洗及放置引流管。這不僅可引出炎性滲液，更重要的是術(shù)后易觀察到有無(wú)出血和膽漏，以便及早發(fā)現(xiàn)及處理。本組患者均無(wú)膽漏、出血發(fā)生。術(shù)后部分感染可能與老年人免疫力低下有關(guān)。

老年急性膽囊炎應(yīng)積極早期手術(shù)治療，同時(shí)重視治療合并癥，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，選擇合理的手術(shù)方式，而不宜過(guò)分提倡先保守治療后轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)治療。

[1]沈萬(wàn)川,張麗霞,陳哲,等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年人急性膽囊炎中的應(yīng)用[J]. 腹腔鏡外科雜志,2006,11(6):529-531.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:577-579.

[3]陳占斌,鄧偉均.68例急性老年性膽囊炎手術(shù)治療體會(huì)[J].中國(guó)普通外科雜志,2005,14(4): 626-627.

[4]張會(huì)健,陶凱雄. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范的探討: 附308例報(bào)告[J]. 醫(yī)師進(jìn)修雜志,2003,26(4):11-13.

[5]Norrby S. Early or delayed cholecystectomy in acute cholecystitis:a clinical trial[J]. Br J Surg,1983,70(3): 163-165.

[6]Addison NV. Urgent and early choletectormy for acute gallbladder disease[J]. Br J Surg,1988,75(2):141.

[7]Madan AK,Aliabadi WS. How early is early laparoscopictreatment of acute cholecystitis[J]. Am J Surg,2002,183(3):232-236.