陳福英 楊秀云

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤是兒茶酚胺癥的一種，與兒茶酚胺分泌過多有關(guān)；由于兒茶酚胺大量分泌，可導(dǎo)致外周血管收縮，血壓升高，心率增快；同時(shí)肝糖原分解加速，部分患者出現(xiàn)糖尿病癥狀；由于腎上腺-醛固酮系統(tǒng)的激活，保鈉排鉀增加，機(jī)體表現(xiàn)高鈉低鉀，嚴(yán)重病例可導(dǎo)致死亡[1]。手術(shù)切除腫瘤是目前臨床應(yīng)用最廣的方法[2,3]。為確保手術(shù)成功率，通過術(shù)前充分?jǐn)U容降壓，糾正代謝和電解質(zhì)紊亂并加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，可有效降低手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。通過對17例患者的護(hù)理，筆者總結(jié)出一套相對完整的護(hù)理措施，現(xiàn)將其介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者17例，男7例，女10例，平均年齡39.5歲。腫瘤大小4.1cm×3.6cm×2.1cm～14cm×12cm×7.5cm；15例為單側(cè)，2例為雙側(cè)。入院時(shí)平均血壓為138～184/88～142mmHg。

1.2 方法和結(jié)果

對所有病例經(jīng)過約2周的充分術(shù)前準(zhǔn)備后，在全麻下施行了單側(cè)或雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)。術(shù)后12例患者入ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)，5例回普通病房行常規(guī)術(shù)后護(hù)理。所有病例在術(shù)后10～16d均痊愈出院，無死亡病例，也無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 術(shù)前護(hù)理[4,5]

2.1 嚴(yán)密監(jiān)控血壓和脈搏

高血壓改變是該疾病的主要臨床表現(xiàn)。由于大量分泌兒茶酚胺，外周血管長期處于收縮狀態(tài)，患者血壓升高，心率增快。因此，患者入院后應(yīng)常規(guī)q4h監(jiān)測血壓和脈搏，并做好記錄。術(shù)前需嚴(yán)格控制血壓，讓血壓基本恢復(fù)正常范圍方可手術(shù)，以減少術(shù)中因觸摸和擠壓腫瘤而導(dǎo)致血壓驟升所帶來的危險(xiǎn)性。通常給予腎上腺素能受體阻滯劑如酚芐明和鈣離子通道拮抗劑。嚴(yán)密觀察患者神志和心肺腦功能，當(dāng)血壓過高，患者出現(xiàn)頭暈頭痛、面色潮紅或蒼白、四肢發(fā)冷、惡心嘔吐、心悸、氣急、視物模糊時(shí)應(yīng)立即讓患者平臥并報(bào)告醫(yī)師做出緊急處理。

2.2 堅(jiān)持?jǐn)U容

由于外周血管長期處于收縮狀態(tài)，因而患者血容量低，切除腫瘤后體內(nèi)兒茶酚胺濃度降低，可引起血壓急劇下降，術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)難以糾正的低血容量休克，升壓藥應(yīng)用時(shí)間明顯延長，甚至危及生命。為此，術(shù)前應(yīng)充分?jǐn)U容，如靜脈輸液，可靜脈補(bǔ)充平衡液1500～2000mL/d。為患者輸液時(shí)應(yīng)做好充分的解釋工作，讓患者認(rèn)識到輸液的重要性使其積極配合。必要時(shí)可適當(dāng)輸血。

2.3 糾正電解質(zhì)失衡

由于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)為低鉀高鈉，因此應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)水平，及時(shí)補(bǔ)充鉀和限制鈉的攝入。通常采用口服和靜脈補(bǔ)充鉀鹽，如10%KCl 30～50mL/d。囑咐患者進(jìn)低鹽并含鉀鈣豐富的食物。

2.4 監(jiān)測血糖變化

大量兒茶酚胺引起肝糖原分解加速，患者可出現(xiàn)高血糖、糖尿和葡萄糖耐量降低。因此對于高血糖患者應(yīng)監(jiān)測血糖變化，必要時(shí)皮下注射胰島素治療。

2.5 完善各項(xiàng)相關(guān)輔查

術(shù)前應(yīng)協(xié)助患者做好心電圖、B超、X線胸片、CT、血常規(guī)、電解質(zhì)等各項(xiàng)檢查。

2.6 心理護(hù)理

由于缺乏疾病的知識和不了解要進(jìn)行的手術(shù)，患者常表現(xiàn)出焦慮和恐懼。護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)向其講解疾病知識并告知其手術(shù)后可獲得良好的預(yù)后。告訴患者任何情緒波動(dòng)均可使血壓驟升而出現(xiàn)不良后果。因此要保持心情放松，保持積極樂觀的情緒以使血壓處于穩(wěn)定水平。同時(shí)避免單獨(dú)外出，以防意外。

2.7 積極術(shù)前準(zhǔn)備

經(jīng)過擴(kuò)容和降壓后，血壓控制在正常范圍，心率＜9次/min，血細(xì)胞＜45%時(shí)可施行手術(shù)。手術(shù)以全麻較為安全。因此應(yīng)禁食禁飲12h，并合血以備術(shù)中用；準(zhǔn)備好氫化可的松替代治療。

3 術(shù)后護(hù)理[6,7]

3.1 堅(jiān)持全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)

全麻未清醒者應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)并持續(xù)低流量氧氣吸入。

3.2 監(jiān)測血壓、維持血容量穩(wěn)定

術(shù)后應(yīng)常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24～48h，準(zhǔn)確記錄24h出入量。必要時(shí)應(yīng)維持中心靜脈測壓管、平均動(dòng)脈測壓管，用以監(jiān)測CVP和MAP。根據(jù)CVP和MAP調(diào)整輸液速度維持穩(wěn)定血容量。當(dāng)血壓過高時(shí)，可持續(xù)泵入硝酸甘油以調(diào)控血壓。當(dāng)血壓過低時(shí)可持續(xù)泵入腎上腺素以調(diào)節(jié)血壓。

3.3 維持水、電解質(zhì)平衡

術(shù)后3d應(yīng)每日抽血查電解質(zhì)。以后每隔2～3d復(fù)查。有條件者可查血?dú)夥治?，以了解電解質(zhì)酸堿平衡情況，及時(shí)糾正失衡。

3.4 預(yù)防感染的發(fā)生

嚴(yán)格遵循抗生素的有效藥物濃度準(zhǔn)確給藥。鼓勵(lì)患者咳嗽，必要時(shí)可行超聲霧化協(xié)助排痰。保持切口清潔干燥，及時(shí)更換敷料。

3.5 保持引流管通暢

觀察引流液的性狀和量，保持引流管通暢，防止受壓、扭曲，定期擠壓引流管。翻身時(shí)妥善固定引流管，防止滑脫。

3.6 堅(jiān)持激素替代療法

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除的患者要及時(shí)補(bǔ)充皮質(zhì)激素。術(shù)后3～5d通常采用靜脈補(bǔ)充皮質(zhì)激素，如氫化可的松200mg加入NS500mL中輸入。以后可改為口服潑尼松。告訴患者服藥要在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，不可隨意增減劑量，也不可驟然停藥，并定期門診隨訪。

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