遼寧省朝陽市中心血站，遼寧 朝陽 122000

1 病例摘要

患者，女，29歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后6小時(shí)，陰道流血約2500ml，3P試驗(yàn)陽性而入院。入院診斷:剖宮產(chǎn)術(shù)后，產(chǎn)后出血，DIC手術(shù)指征:陰道流血約2500ml，縮宮素6支，米索前列醇600ug，速止血2支，按摩子宮無效，輸血及血漿無效。凝血四項(xiàng):凝血酶原時(shí)間16.7秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.50，3P試驗(yàn)陽性，纖維蛋白原0.8g/L。血常規(guī):血型B型 RhD(+)，Hb59g/L，RBC2.03×1012/L，PLT49×109/L?？偟鞍?0.5g/L，白蛋白22.5g/L。血鈣、血鎂都較低。

2 臨床分析與輸血處理

臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，判斷患者因剖宮產(chǎn)術(shù)后，產(chǎn)后出血，應(yīng)立即行子宮全切術(shù)止血，立即輸注大量新鮮全血。輸注新鮮全血可補(bǔ)充紅細(xì)胞改善貧血和組織攜氧能力，新鮮全血中的血漿可補(bǔ)充血漿蛋白維持血容量，全血中的血小板和凝血因子可以幫助止血和糾正DIC。但是隨著輸血技術(shù)的不斷發(fā)展，成分輸血已占據(jù)了臨床輸血的主導(dǎo)地位，血站不能提供大量的新鮮全血，只能提供庫存的成分血，臨床醫(yī)生立即調(diào)整了輸血方案。由于血站所采集的血小板都是提前預(yù)約的，沒有庫存，所以只能輸注其他血液成分。患者在幾小時(shí)內(nèi)前后一共輸注了B型RBC8u，新鮮冰凍血漿600ml，冷沉淀20u，輸血后立即復(fù)查血常規(guī):Hb70g/L，PLT126×109/L。待患者病情好轉(zhuǎn)后，行子宮全切術(shù)止血。術(shù)中順利，術(shù)后補(bǔ)液，預(yù)防用抗生素，補(bǔ)鈣鎂，促子宮復(fù)舊。術(shù)后再測(cè)凝血四項(xiàng)正常，3P試驗(yàn)陰性，纖維蛋白原2.8g/L，提示DIC得到有效控制。術(shù)后3天切口換藥，術(shù)后14天切口甲級(jí)愈合出院。

3 討論

產(chǎn)后DIC發(fā)病急驟，變化迅速，一旦去除誘因，適當(dāng)對(duì)癥處理，病情多會(huì)迅速好轉(zhuǎn)或治愈。一般處理原則是在去除病因，解除激發(fā)DIC因素的基礎(chǔ)上補(bǔ)充血容量，解除血管痙攣，糾正酸中毒，同時(shí)應(yīng)用肝素和補(bǔ)充凝血因子。［1］

3.1 患者產(chǎn)后臨床表現(xiàn)比較典型，出血量較多，3P試驗(yàn)陽性，纖維蛋白原0.8g/L，凝血四項(xiàng)異常，血紅蛋白及血小板明顯減少，輸血及血漿無效。綜合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，患者有DIC傾向。

3.2 已明確診斷為DIC后，臨床醫(yī)生根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)和陳舊輸血知識(shí)指引，要求輸注大量新鮮全血的輸血處理屬于不當(dāng)醫(yī)療行為。血站堅(jiān)持合理的輸血原則，未提供不合規(guī)定的新鮮全血 (熱血)，是值得提倡的。［2］新鮮全血，即使是“熱血”，除紅細(xì)胞外，其余成分不足一個(gè)治療劑量，有的已喪失功能或活性，“熱血”來不及做各項(xiàng)檢查，對(duì)患者存在一定的輸血隱患。輸全血比任何血液成分更容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多。因?yàn)槿说难褪謴?fù)雜，同種異體輸血，尤其是輸全血，將有大量的抗原進(jìn)入受血者體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)抗體，導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)或輸血無效。重要的一點(diǎn)是輸新鮮全血并不是搶救DIC的首要措施，也不能起到一定的療效。

3.3 產(chǎn)后DIC的首要原則是去除原發(fā)病因，解除激發(fā)DIC因素的基礎(chǔ)上補(bǔ)充血容量，解除血管痙攣，糾正酸中毒，同時(shí)應(yīng)用肝素和補(bǔ)充凝血因子。肝素的應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)病因和病情而定，不可千篇一律，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征與時(shí)機(jī)。凝血因子的應(yīng)用:DIC過程消耗了大量的凝血因子和血小板，因此，這些凝血物質(zhì)的補(bǔ)充就成為治療消耗性凝血障礙的重要措施之一。在血液處于高凝狀態(tài)促凝物質(zhì)繼續(xù)不斷進(jìn)入血液循環(huán)的時(shí)候，不宜直接補(bǔ)充凝血因子或輸血，，此時(shí)應(yīng)在肝素化的基礎(chǔ)上補(bǔ)充凝血因子才是正確的。在高凝期之后的消耗性低凝血期是補(bǔ)充凝血因子的最佳時(shí)期。此時(shí)的主要臨床表現(xiàn)為血不凝固和嚴(yán)重的出血傾向;實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果表明血小板、血纖維蛋白原和其他凝血因子明顯減少。［1］而本病例完全符合上述特征，臨床醫(yī)生也作出了正確的處理，本例患者沒有應(yīng)用肝素，而是直接輸注了紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿和冷沉淀。①新鮮冰凍血漿是補(bǔ)充各種凝血因子的首選血液制品。②冷沉淀中含有豐富的因子Ⅷ (約是新鮮冰凍血漿中的因子Ⅷ濃縮10倍)、纖維蛋白原、血管性血友病因子、纖維結(jié)合蛋白 (纖維粘連蛋白)以及因子XⅢ等，每15－20單位冷沉淀約含纖維蛋白原4g，這是常用于補(bǔ)充凝血因子的制劑。③若血小板計(jì)數(shù)﹤50×109/L時(shí)，可輸注機(jī)采血小板。但由于血站所采集的機(jī)采血小板一般沒有庫存，都是提前預(yù)約后再采集，不能及時(shí)供給，這就與臨床用血之間產(chǎn)生了一定的矛盾，需要進(jìn)一步改進(jìn)。

3.4 臨床上遇到有DIC情況的患者，明確診斷后，積極去除誘因，制定出合理有效的治療方案，成分輸血得當(dāng)，DIC還是多會(huì)好轉(zhuǎn)或治愈的。血站為臨床用血單位提供及時(shí)有效的血液成分，為DIC的搶救創(chuàng)造了十分有利的條件，對(duì)處理好血站與臨床用血單位之間的關(guān)系起到了積極有效的作用。

［1］田兆嵩，臨床輸血學(xué) ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002，177.

［2］崔徐江，外科手術(shù)并發(fā) DIC的輸血處理分析 ［J］.中國輸血雜志，2008，21(3):240.