張家港澳洋醫(yī)院，江蘇 張家港 215600

患者，女，43歲，孕2產(chǎn)1，住院號(hào):2009130，因發(fā)現(xiàn)盆腔包塊一月，下腹隱痛半月于2009年12月07日入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，經(jīng)量正常，2009年11月當(dāng)?shù)谺超發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，經(jīng)抗炎治療二周后復(fù)查B超:盆腔包塊未見縮小，要求手術(shù)治療來院。查體:一般情況好，腹部平坦，較軟，下腹部輕度壓痛。婦科檢查:外陰已產(chǎn)式，陰道通暢，宮頸輕炎，子宮前位，宮體增大如孕2月大小，質(zhì)地中等，活動(dòng)可，于子宮右后方可觸及直徑80mm*70mm的包塊，質(zhì)軟，活動(dòng)差，邊界欠清晰，與子宮不能分離，有壓痛，雙側(cè)附件稍厚。B超提示:于子宮右后方掃及83mm*61mm*72mm低回聲，界尚清，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均勻。于12月08日在持硬麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮增大如孕2月大小，質(zhì)軟，于子宮右側(cè)及子宮直腸窩內(nèi)可見分葉狀質(zhì)軟似髓質(zhì)樣腫塊，約500克，極易破碎，其基底部位于子宮峽部右側(cè)壁偏后，蒂約直徑2cm，深及子宮肌層1/2，未達(dá)子宮內(nèi)膜，其邊界清晰，兩側(cè)卵巢、輸卵管充血水腫略大于正常，腹腔內(nèi)淡紅色積液約200ml，探查大網(wǎng)膜、腸系膜、腹主動(dòng)脈旁及髂血管旁未觸及腫大的淋巴結(jié)和明顯的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。組織快速冰凍切片報(bào)告:未見明顯典型核分裂相細(xì)胞，但核深染，不能除外惡性腫瘤，故給予行次廣泛子宮切除術(shù)。剖示組織:見腫瘤組織來源于子宮峽部右后側(cè)壁，未見明顯浸潤，腫瘤底部組織軟，全部組織送病檢。術(shù)后病理報(bào)告示 (病理號(hào):2009215):子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。術(shù)后輔以化療、放療。

1 討論

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤是一種極為罕見的婦科腫瘤，屬于子宮肉瘤的一腫，發(fā)病率約占子宮惡性腫瘤的0、2%［1］。術(shù)前診斷相當(dāng)困難，常于術(shù)時(shí)或術(shù)后病理檢查得以確診。本例患者以往每年二次的婦女病普查均未發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，平時(shí)月經(jīng)量、經(jīng)期、周期均與以往無明顯改變，唯近半月來下腹隱痛而就診。經(jīng)多家醫(yī)院診斷為“盆腔炎性包塊”，予抗炎治療二周，腹痛癥狀未好轉(zhuǎn)、體征和“B”超檢查未改善而來院就診。經(jīng)綜合分析后決定手術(shù)探查，術(shù)后才得以明確診斷。故對(duì)于不典型的“盆腔炎性包塊”一般的抗炎治療過程中應(yīng)慎之又慎，以免延誤重癥疾病的診斷和治療。

2 分析

2.1 發(fā)病情況 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤好發(fā)于絕經(jīng)前后的婦女，本例為43歲，年齡偏低。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的常見癥狀為不規(guī)則陰道出血，迅速增大的腹塊、腹痛等，本例平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，但有盆腔包塊迅速生長及下腹痛病史。

2.2 早期診斷 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤臨床癥狀與一般婦科腫瘤相似，缺乏特異癥狀，不易早期診斷，確診依賴于病理組織學(xué)診斷。診斷性分段刮宮是早期診斷子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的常用方法，但單靠診斷性刮宮容易遺漏診斷，因早期肉瘤組織尚未累及子宮內(nèi)膜。雖然子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤與子宮肌瘤變性很難鑒別，但對(duì)于子宮迅速增大，特別是絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血患者，應(yīng)考慮本病。因此術(shù)中仔細(xì)觀察大體標(biāo)本，逐一檢查腫瘤，如發(fā)現(xiàn)腫瘤外觀或浸潤性質(zhì)與一般子宮肌瘤不同，宜作冰凍切片，以明確診斷，決定手術(shù)范圍，避免二次手術(shù)。

2.3 病理 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤是一種純型、同源的間質(zhì)肉瘤，起源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞。切面呈灰黃色、魚肉狀，常伴出血壞死。鏡下可見到胞漿少，形似內(nèi)膜間質(zhì)的異型梭形細(xì)胞，一般在每10個(gè)高倍視野中有5個(gè)以上核分裂相者，即可診斷為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。

2.4 治療 手術(shù)切除仍是子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的主要治療方法，術(shù)后應(yīng)配以盆腔放療或化療，或放療與化療相結(jié)合，以提高療效。手術(shù)范圍:I期行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。宮頸肉瘤、子宮肉瘤II期、癌肉瘤應(yīng)行根治性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，必要時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢。本例采用手術(shù)，輔以化療、放療。

2.5 預(yù)后 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤具有易復(fù)發(fā)和廣泛轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，預(yù)后差，預(yù)后和腫瘤范圍、能否手術(shù)切除以及病理類型和細(xì)胞分化程度有關(guān)。

［1］Koss LG，spriro RH，Brunschwig A.Endometrial Stromal Sarcoma.Surg Gynecol obstee，1985，121:531