丁 喬

貴州省桐梓縣人民醫(yī)院外一科（563200）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC） 自1991年在我國應(yīng)用于臨床以來，其創(chuàng)傷小、出血少、對腹腔器官干擾小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等的微創(chuàng)優(yōu)勢已得到充分的肯定，成為膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)的常規(guī)手術(shù)方式，貴州省桐梓縣人民醫(yī)院2000年3月至2009年3月采用腹腔鏡行膽囊切除術(shù)126例，取得理想療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

所有LC患者126 例均為貴州省桐梓縣人民醫(yī)院2000年3月至2009年3月的住院患者，其中男77例，女49例，年齡25～75歲，平均（52.34±16.53）歲。其中急性膽囊炎66例、慢性膽囊炎急性發(fā)作9例、慢性膽囊炎65例，伴膽囊結(jié)石106例；膽囊息肉樣病變14例。合并肝硬化3例、高血壓27例、糖尿病16例、腦卒中8例，腹部有手術(shù)史27例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前前行肝膽B(tài)超檢查，重點(diǎn)了解膽囊的大小、膽囊壁的厚度、有無膽結(jié)石嵌頓等，該檢查對術(shù)前預(yù)測手術(shù)難度有一定作用。行心電圖、X線胸片，血、尿、大便常規(guī)檢查，肝、腎功能，肝炎標(biāo)志物+HIV等必查項(xiàng)目，膽囊炎癥發(fā)作期者術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物。

1.2.2 手術(shù)方法

126例均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取仰臥位，有下腹部手術(shù)史患者于臍下緣做長約1cm切口建立CO2人工氣腹，其余患者均用Veress氣腹針穿刺造氣腹術(shù)，建立CO2人工氣腹（壓力10～14mmHg）。手術(shù)采用三孔法或四孔法，患者改頭高腳低斜坡臥位，鏡下以超聲刀或電凝鉤探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖及炎性反應(yīng)、粘連程度。根據(jù)病情分別采用順行、逆行膽囊切除術(shù)或膽囊部分切除術(shù)。膽囊管和動脈近端應(yīng)用兩道鈦夾，動脈遠(yuǎn)端用道鈦夾將膽囊及散落結(jié)石從上腹部穿刺孔裝袋取出，根據(jù)術(shù)野情況進(jìn)行沖洗，對于腹腔粘連較重，滲出較多者放腹腔引流管。

1.2.3 并發(fā)癥的處理原則

膽管損傷的處理：①一旦出現(xiàn)膽管損傷一定要由有豐富的膽管外科經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來處理，切不可遮遮掩掩，盲目從事。②術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管微小損傷（小破孔）可用3～5個0#縫線間斷縫合修補(bǔ)，修補(bǔ)后無膽管明顯變窄可不用T管支撐引流，如有明顯變窄則須另行膽管開口T管支撐引流[1]。同時妥善放置腹腔引流。對于電灼傷明顯的不宜做單純的縫合修復(fù)，宜做修復(fù)加T管內(nèi)支撐引流防止術(shù)后膽管狹窄。③術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管的損傷較大（5～10mm）可以局部用3-0#可吸收線縫合修補(bǔ)同時另開口放置T管內(nèi)支撐引流，粗細(xì)適宜并保留3～6個月[2]。④對于肝外膽管的橫斷傷，如為新鮮的非電灼無明顯缺損（＜5mm）血運(yùn)良好的橫斷可采用無張力膽管端、端吻合術(shù)加T 管內(nèi)支撐引流術(shù)（T管放置6個月以上）。如為延期發(fā)現(xiàn)的，或伴有較多缺損的，多需行膽腸Roux-Y吻合術(shù)（對于有梗阻性黃疸而無膽管炎的患者，除48h內(nèi)診斷者爭?、衿谛迯?fù)重建手術(shù)外，一般超過48h診斷者，應(yīng)于手術(shù)后4周左右行膽腸Roux-Y 吻合術(shù)比較適宜[3]）。

膽漏的處理：①在放置引流管的情況下引流出膽汁，如引流量較少或逐日減少，則不必特別處理，只要保持引流通暢大都1周左右會自愈。如引流量較多（＞300mL/d）或引流量無減少趨勢，則需再次手術(shù)探查，做相應(yīng)處理。②如未放置引流但出現(xiàn)肝下局限性積膽汁樣液體，則需在超聲導(dǎo)引下穿刺置管引流，一般經(jīng)有效引流后會自愈。③如出現(xiàn)明顯的腹膜炎體征或腹腔大量積膽汁樣液體則必須及時開腹手術(shù)探查。

膽漏原因有以下幾點(diǎn)：①肝外膽管、副肝管損傷及迷走膽管損傷；②變異的膽囊床肝內(nèi)膽管電灼傷；③膽囊床的焦痂脫落而致膽囊床滲漏膽汁；④膽囊管夾閉不全或膽囊管殘端壞死脫落。

2 結(jié) 果

126例患者中122例LC成功切除膽囊，手術(shù)成功率為96.83%，4例因周圍組織粘連嚴(yán)重或膽囊三角解剖不清中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)，占3.17%，手術(shù)時間30～140min，平均（48.6±19.8）min，術(shù)后住院時間3～7d，平均4d，3例發(fā)生并發(fā)癥，其中切口出血2例，膽管損傷1例，126例患者均治愈，無死亡病例。

3 討 論

LC具有手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)中出血較少、對腹腔器官干擾小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，成為目前治療膽囊良性疾患的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，但腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)觀念和操作方法均不一樣，由于腹腔鏡手術(shù)是通過電視顯示，從建立人工氣腹到完成手術(shù)的全過程，都是間接操作下進(jìn)行。由于施術(shù)者技術(shù)水平的差異，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，膽囊的炎癥程度、周圍組織粘連情況等因素影響，都可能出現(xiàn)并發(fā)癥。因此，LC應(yīng)注意的問題有以下幾方面：

在建立氣腹時，應(yīng)預(yù)先設(shè)置好氣腹的壓力，通常為110kPa左右，但對于老年患者，尤其是合并有心肺功能輕度異常的，氣腹壓力應(yīng)適當(dāng)下調(diào)。以減少氣腹對心肺功能造成的影響。進(jìn)氣300～500mL后即可通過叩診肝區(qū)濁音來檢查CO2氣體是進(jìn)入腹腔而不是在腹壁或腹壁內(nèi)的其他臟器內(nèi)。穿刺第一個Trocar時，因?yàn)槭敲ご?，切勿使用暴力，以大幅旋轉(zhuǎn)方式逐漸進(jìn)入，避免損傷腹內(nèi)臟器及血管。

膽囊三角處一定要顯示清晰，正確辨認(rèn)膽總管、肝總管、膽囊管三管間的關(guān)系，為便于顯露，通常采取頭高腳低及左側(cè)臥的體位。一般而言，只要牽引方向正確，稍稍給點(diǎn)張力，Calot三角區(qū)的解剖關(guān)系是比較清楚的。特別要注意，不要使用太大的牽引力，以免將膽總管拉直被誤認(rèn)為是膽囊管而損傷。對復(fù)雜型膽囊結(jié)石包括膽囊頸嵌頓性結(jié)石患者，三角區(qū)有明顯粘連而影響手術(shù)的順利進(jìn)行，施行LC時，Calot三角是解剖的目標(biāo)，而不是為證實(shí)膽囊管與膽總管的連接，應(yīng)圍繞在膽囊壺腹解剖分離，除少數(shù)冰凍性粘連外，多數(shù)病例還是能夠分離的[6]。

LC具有一定的中轉(zhuǎn)開腹率。中轉(zhuǎn)開腹常見原因?yàn)榻馄赎P(guān)系不清、膽囊三角粘連致密、結(jié)石嵌頓于膽囊管與膽總管匯合處、術(shù)中出血及解剖變異造成誤傷等。膽囊壁厚度、粘連程度、肝臟及膽囊形狀是影響LC難度的主要因素，而術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)在降低手術(shù)難度及減少并發(fā)癥方面起重要作用。

4 結(jié) 論

LC具有創(chuàng)傷小、出血少、對腹腔器官干擾小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。并發(fā)癥較開腹膽囊切除術(shù)要高，可能與視覺差異、對Calot三角解剖不熟悉或操作熟練程度有關(guān)。

[1]鄭朝紀(jì),楊志英,林國樂,等.醫(yī)源性膽管損傷的處理[J].中華外科雜志,2000,38(5):368.

[2]黃志強(qiáng).膽道外科[M].濟(jì)南:山東科學(xué)出版社出版,2000:428.

[3]程國輝,陳軍.醫(yī)源性膽道損傷的治療和預(yù)防[J].中華肝膽外科雜志,2003,9(2):115-116.

[4]王啟軍,王金中,曹峻.老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)82例分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,30(12):1414-1415.

[5]張震波.腹腔引流在LC術(shù)中的應(yīng)用價值[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21(2):112.

[6]龔連生,劉恕,張陽德,等.膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2001,7(2):50-52.