陳東輝 李春國(guó) 李 軍 葉 沛 高友好

安徽醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院六安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 六安 237005

顱骨缺損的原因主要由于顱腦外傷后顱骨凹陷粉碎性骨折,腦外傷或高血壓腦出血手術(shù)去骨瓣減壓所致,而顱骨缺損的治療是實(shí)施顱骨缺損修補(bǔ)成形術(shù)。目前對(duì)各種原因所致的顱骨缺損進(jìn)行修補(bǔ)目的主要是出于整形及保護(hù)顱內(nèi)容物的需要,同時(shí)也為了提高患者的生活質(zhì)量。我科2007-09～2009-09收治顱骨缺損患者73例,使用數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)進(jìn)行顱骨缺損修補(bǔ)成形術(shù)32例,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)進(jìn)行修補(bǔ)32例(A組),男 23例,女 9例,年齡 19～58(平均 39.8)歲。缺損部位:額部5例,顳頂部 5例,眶部4例,額顳頂部18例。缺損面積 4 cm×6 cm～13 cm×15 cm,平均9.6 cm×12.3 cm。另選傳統(tǒng)手工塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)41例(B組),男 30例,女 11例,年齡18～65(平均42.7)歲。缺損部位:額部 6例,顳頂部 7例,眶部 3例,額顳頂部25例。缺損面積 3 cm×4 cm～12 cm×14 cm,平均8.9 cm×11.8 cm。

1.2 影像學(xué)檢查 患者術(shù)前均用我院Philips 64排螺旋CT掃描,采集患者顱骨缺損部位的掃數(shù)據(jù)并進(jìn)行數(shù)字化三維重建,得到三維缺損模型。

1.3 植入材料數(shù)字化塑形 通過(guò)電子郵件將CT掃描數(shù)據(jù)傳送到專(zhuān)業(yè)塑形公司完成材料塑形。

1.4 塑形材料植入 (1)A組:手術(shù)沿原切口入路,分離皮肌瓣,暴露顱骨缺損邊緣約1 cm,并分離顳肌,以免較厚的肌肉組織被壓于鈦網(wǎng)下方,造成腦組織受壓和肌肉收縮障礙。小心剝離硬腦膜層,以免造成腦脊液漏。將數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)稍作調(diào)整后安置妥當(dāng),并用鈦釘固定,顳肌覆蓋于鈦網(wǎng)上并固定,皮瓣下置一引流管,然后縫合皮瓣。(2)B組:術(shù)中根據(jù)顱骨缺損大小及形態(tài),由手術(shù)醫(yī)生將二維鈦網(wǎng)裁剪、塑形、打磨,其余手術(shù)過(guò)程同A組。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,定期換藥并觀察引流量及引流液性狀,24 h后拔出引流管,術(shù)后7～10 d拆線。

1.6 觀察指標(biāo) 手術(shù)用時(shí),塑形用時(shí),鈦釘用量,術(shù)后并發(fā)癥以及患者滿意程度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 軟件為SPSS 13.0,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)組全部患者的鈦網(wǎng)與顱骨完整適配,塑形良好,術(shù)中稍作調(diào)整用時(shí)僅(4±1)min,平均手術(shù)時(shí)間(110±6)min,使用鈦釘數(shù)量(6.3±0.8)枚。術(shù)后均未出現(xiàn)皮下積液,無(wú)頭皮刺痛現(xiàn)象及鈦網(wǎng)內(nèi)陷,患者對(duì)外觀滿意度為100%。傳統(tǒng)手工塑形鈦網(wǎng)組由于需要手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中將多余的鈦網(wǎng)進(jìn)行修剪去除并手工塑形打磨,手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于數(shù)字化塑形組,平均塑形時(shí)間(20±5)min,平均手術(shù)時(shí)間(150±11)min,使用鈦釘數(shù)量(12.2±3.6)枚。術(shù)后出現(xiàn)皮下積液5例,2例自行吸收,3例經(jīng)穿刺抽吸加壓包扎后消失;頭皮刺痛11例,咀嚼功能障礙8例,硬膜外血腫2例,保守治療后好轉(zhuǎn);術(shù)后鈦網(wǎng)變形內(nèi)陷 18例?；颊邔?duì)外觀的滿意度僅為65%。數(shù)字化三維塑形顱骨修補(bǔ)平均手術(shù)時(shí)間與傳統(tǒng)手工塑形組比較明顯縮短,鈦釘用量明顯少于傳統(tǒng)手工塑形組,平均術(shù)中塑形用時(shí)少于傳統(tǒng)手工塑形組,患者對(duì)數(shù)字化三維塑形的滿意度優(yōu)于傳統(tǒng)手工塑形組。術(shù)后數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng)組外觀形狀良好,美觀,無(wú)并發(fā)癥。傳統(tǒng)手工塑形組存在頭顱外形不對(duì)稱(chēng),皮下積液、頭皮刺痛、咀嚼功能障礙、鈦網(wǎng)內(nèi)陷等并發(fā)癥。兩者相比,數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)組手術(shù)及塑形時(shí)間縮短,鈦釘用量減少,工作量減少,塑形滿意度更高,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

顱骨缺損主要原因有:(1)開(kāi)放性顱腦損傷或火器性穿透?jìng)?(2)不能復(fù)位的粉碎性或凹陷性骨折行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后;(3)嚴(yán)重顱腦外傷病人行去骨瓣減壓術(shù)后;(4)小兒顱骨骨折,可隨頭顱的生長(zhǎng)而裂口增大,形成顱骨缺損[1]。缺損后,可產(chǎn)生以下不利影響:(1)腦組織容易直接受傷;(2)顱內(nèi)壓隨體位改變而變化,直接影響生理性平衡,并造成腦部血液循環(huán)改變;(3)大氣壓直接通過(guò)缺損區(qū)作用在腦組織上,久而久之則勢(shì)必導(dǎo)致局部腦萎縮,加重腦廢損癥狀[2];(4)患側(cè)腦室擴(kuò)張膨出或變形;(5)對(duì)患者外觀和心理上的影響。

現(xiàn)在臨床上使用最廣泛的是鈦合金網(wǎng)。自從1965年鈦合金被人們首次引入顱骨成形術(shù),多年的臨床實(shí)踐表明,鈦合金網(wǎng)是一種較為理想的顱骨修補(bǔ)材料[3]。鈦合金具有良好的生物相容性和強(qiáng)度,不老化,比重輕,不含鐵原子,磁場(chǎng)內(nèi)不磁化,術(shù)后不影響CT、MRI、腦電圖、X線等檢查。鈦合金網(wǎng)孔間連接抗拉力強(qiáng),耐沖擊強(qiáng)度大,而且網(wǎng)孔有利于肉芽組織貫穿生長(zhǎng)固定,使其與組織融為一體,國(guó)內(nèi)外應(yīng)用日趨廣泛[4]。

但是傳統(tǒng)修補(bǔ)時(shí)手工塑形因?yàn)殁伨W(wǎng)具有較強(qiáng)的硬度,費(fèi)時(shí)費(fèi)力。在術(shù)中需要比照顱骨缺損的大小、形態(tài)、彎曲度,進(jìn)行裁剪、手工塑形、打磨[5],這樣就改變了鈦網(wǎng)的完整性和力學(xué)性質(zhì),使其強(qiáng)度降低。并且裁剪后的邊緣部分容易損傷周?chē)M織,與顱骨表面貼附程度不夠,術(shù)中往往需要使用較多的鈦釘固定,較難達(dá)到患者及術(shù)者要求,術(shù)后容易變形內(nèi)陷。塑形不滿意成了傳統(tǒng)手工塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)的突出問(wèn)題[6]。

如今應(yīng)用數(shù)字化三維塑形技術(shù)修補(bǔ)顱骨缺損,很好的解決了上述難題。首先術(shù)前CT三維重建是根據(jù)患者顱骨的狀況,模擬顱骨的自然形態(tài),經(jīng)過(guò)CT數(shù)據(jù)處理、醫(yī)學(xué)三維重建、顱骨自然曲面的表面繪制、計(jì)算機(jī)圖形的輔助設(shè)計(jì)和鈦金屬的數(shù)字制造等程序,利用三維CT掃描結(jié)果,為患者設(shè)計(jì)預(yù)制出個(gè)性化的修補(bǔ)缺損的鈦合金頭骨,在手術(shù)中精確地固定在患者缺損的部位,這項(xiàng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)了鈦合金頭骨與缺損部位的精確結(jié)合[7]。塑形后的鈦網(wǎng)邊緣光滑,無(wú)銳角及毛刺,最大限度地符合生理解剖形態(tài),并且鈦網(wǎng)與顱骨鑲接更緊密,外形對(duì)稱(chēng)美觀,無(wú)需術(shù)中臨時(shí)手工裁剪,減少了植入材料面積,也減少了材料的浪費(fèi),同時(shí)減少了鈦釘用量,降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),術(shù)后恢復(fù)美觀。而傳統(tǒng)手工塑形費(fèi)時(shí)費(fèi)力、外形較差,鈦釘用量多,并發(fā)癥多,增加工作量,術(shù)后滿意度差。相比之下,數(shù)字化三維塑形鈦網(wǎng),大大縮短了麻醉和手術(shù)時(shí)間,降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),減少了鈦釘用量及無(wú)術(shù)后并發(fā)癥,提高了塑形滿意度。

本資料中采用數(shù)字化三維塑形技術(shù)塑形鈦網(wǎng),特別適用于修補(bǔ)各種缺損面積較大或復(fù)雜的顱骨缺損,能最大限度恢復(fù)患者的解剖原貌,減輕顱腦創(chuàng)傷對(duì)患者心理的負(fù)面影響。具有手術(shù)時(shí)間短,鈦釘用量少,費(fèi)用少,并發(fā)癥少,操作簡(jiǎn)便,外觀美,滿意度高等特點(diǎn),這些都是傳統(tǒng)的修補(bǔ)方法不具備的,因此,數(shù)字化三維塑形技術(shù)具有很好的臨床使用價(jià)值。

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