大承氣湯臨床應(yīng)用舉隅

劉赴蒲

(山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院,044000)

大承氣湯出自于張仲景的《傷寒論》一書,是治療陽明腑實(shí)證的代表方劑,擅長通腑泄熱,攻下燥結(jié)。凡具有“痞、滿、燥、實(shí)”之證者,都可應(yīng)用。筆者在臨床中每每用此方,均能收到滿意療效,舉例如下。

腸梗阻

不完全腸梗阻、動力性腸梗阻、粘連性腸梗阻及某些可復(fù)性腸梗阻,由于其本身具備了在一定條件下可解除的可能性,故在明確診斷情況下,選用大承氣湯進(jìn)行治療,確有療效。

患者,女,46歲,2008年3月10日住院。因同事家有事幫忙,席后出現(xiàn)腹痛,腹脹,惡心嘔吐,吐物為胃內(nèi)容物及黃綠苦水,且不排氣排便。查體:體溫37℃,脈搏86次/min,呼吸 20次/min,血壓 110/70mmHg,痛苦病容,扶入病房,腹軟,上腹部叩診呈鼓音,下腹部叩呈濁音,腸鳴音亢進(jìn)。2008年3月10日胸腹聯(lián)透提示:心肺正常,膈下未見游離氣體影,腹部見多個(gè)大小不等氣流平面,呈階梯狀分布,未見陽性結(jié)石影。X線胸部透視未見異常,腸梗阻。西醫(yī)診斷:不完全性腸梗阻;中醫(yī)診斷:腹痛(燥熱內(nèi)結(jié),腑氣不通)。治療除補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡、禁食、胃腸減壓外,擬大承氣湯通腑泄熱,攻下內(nèi)結(jié):大黃10g,芒硝 15g,枳實(shí) 10g,厚樸 10g。每日1劑,先煎枳實(shí)、厚樸,后下大黃。留取150ml藥液沖化芒硝,從直腸點(diǎn)滴,1日1次,1劑藥后仍不排便排氣,但惡心欲吐之癥減輕,再進(jìn)1劑,從胃管中注入,約4～5h后排氣,排便 5～6次,腹痛,腹脹減輕,觀察 2日,從口中進(jìn)食,未吐、腹痛、腹脹消失,病愈。

按:中醫(yī)認(rèn)為,“六腑以通為用”,“不通則痛”。觀此癥為宿食積結(jié)胃腸,郁而化熱,使其通降失常,而見“腹痛、腹脹、惡心嘔吐、便閉”。應(yīng)用大承氣湯以通腑泄熱,攻下燥結(jié)?，F(xiàn)代藥理研究證明:大承氣湯具有刺激興奮胃腸、增加腸管蠕動的作用。

急性胰腺炎

本病是外科常見的急腹癥之一,按其病理可分為水腫性和出血壞死性兩種。其急性水腫性病情輕,預(yù)后好,是大承氣湯加減治療的選擇病證。

患者,女,16歲,2009年1月8日收住院?；颊呷朐呵?天因飲食過飽即上腹疼痛,食后加劇,伴有稀水樣便4～5次,在當(dāng)?shù)刂委?腹瀉止,仍腹痛,遂入院。入院時(shí)左上腹疼痛,持續(xù)性,陣發(fā)性加劇,伴惡心嘔吐頻作。門診B超提示:肝臟實(shí)質(zhì)回聲增粗,副脾?；?yàn)血常規(guī)正常。查體:體溫 36℃,脈搏 78次/min,呼吸20次/min,血壓 100/70mmHg,痛苦病容,精神差,左上腹飽滿,壓痛(+)。入院后急查尿淀粉酶:1326.2U/L(正常參考值0～450.00U/L),血淀粉酶193.5U/L(正常參考值30～95U/L)。西醫(yī)診斷:急性水腫性胰腺炎;中醫(yī)診斷:腹痛(食熱內(nèi)結(jié),腑氣不通)。給善寧0.1mg每8h皮下注射;奧美拉唑40mg加0.9%氯化鈉100ml,靜脈點(diǎn)滴,1日1次。禁食,胃腸減壓外,給大承氣湯加減,以通腑泄熱,理氣散結(jié):大黃8g(后下),芒硝10g(沖),厚樸 10g,枳實(shí) 10g,延胡索 15g,柴胡9g,黃芩9g,制半夏 10g,赤芍 15g,生姜 3片,大棗 4枚。每日1劑,水煎2次后下大黃,留取藥液150ml沖化芒硝,直腸點(diǎn)滴,1日1次。2劑后大便稀糊狀,日3～4次,腹痛減,惡心嘔吐消失,再與上方去芒硝,加山藥15g,健脾和胃,直腸點(diǎn)滴4劑,胃管注入2劑而愈。

按:急性胰腺炎出現(xiàn)腹痛、嘔吐、便閉及腹瀉屬于中醫(yī)的六腑病變。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,六腑以通為用,以降為順,凡外傷、食積、熱郁、濕阻均導(dǎo)致腑氣不通,邪熱內(nèi)結(jié),氣血阻滯,升降失常而痛、脹、嘔、閉,故通腑泄熱、理氣活血為其治療要?jiǎng)?wù),以大承氣湯與小柴胡并用,因大承氣湯可抗炎、抑菌,降低毛細(xì)血管通透性,減少內(nèi)毒素的吸收,促進(jìn)膽汁分泌,膽囊收縮,故可大獲療效。

腦出血

腦出血是腦中風(fēng)的常見病癥,多在活動時(shí)起病,有高血壓病史,發(fā)病時(shí)血壓明顯升高,病后4～5天不大便,亦是大承氣湯的適應(yīng)證?；颊?男,56歲,2008年3月20日收住?；颊呦碌厥展ず笸媛閷?突然意識不清,口角流涎,呼喚無應(yīng)答,右上下肢偏癱,嘔吐2次,小便失禁。查體:體溫 36℃,脈搏 80次/min,呼吸20次/min,血壓180/100mmHg,神志不清,面色潮紅,呼吸平穩(wěn),偶有鼾聲,呈昏睡狀態(tài),大聲呼喚可睜眼,壓眶反應(yīng)存在,雙瞳孔等大等圓,對光反應(yīng)靈敏,雙眼球向左側(cè)凝視,頸軟,右上下肢肌力0級,肌張力減低,左上下肢肌力Ⅲ級,雙膝腱反射減弱,右巴氏征(+)。頭顱CT提示:左基底節(jié)區(qū)腦出血(量約20ml)。西醫(yī)診斷:腦出血,原發(fā)性高血壓3級(極高危)。中醫(yī)診斷:中風(fēng)(中臟腑)。急給脫水降顱壓,鎮(zhèn)靜,腦保護(hù),保護(hù)胃黏膜,抗炎等治療3日后,血壓仍為170/100mmHg,發(fā)熱,體溫38℃,面紅,4～5日未大便,以大承氣湯加減:大黃 10g,芒硝 15g,枳實(shí) 10g,厚樸 10g,天麻 10g,鉤藤15g,黃芩6g,懷牛膝12g。每日1劑,水煎2次,后下大黃,留取200ml沖化芒硝,鼻飼管注入,1天1次,藥1劑后便下,體溫降為37.8℃,血壓降為150/96mmHg。后去芒硝,大黃不后下,加菊花10g,杜仲 15g,共 6劑,神清,血壓降為 140/80mmHg,體溫 36.8℃～37.2℃,半月后出院。

按:腦出血屬中風(fēng)中臟腑的范疇,素體肝陽上亢,加之煩勞則脹,肝陽暴脹,氣血逆亂發(fā)為中風(fēng),但患者4～5日不大便,發(fā)熱,神昏亦為大承氣湯所相宜,正如《傷寒論》中曰:“傷寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所發(fā)熱,不惡寒,獨(dú)語如見鬼狀,但發(fā)熱譫語者,大承氣湯主之?！庇捎谥酗L(fēng)后脫水,津液被奪,燥熱內(nèi)結(jié)入陽明,遂成腑實(shí),故以大承氣湯攻下實(shí)熱、蕩滌燥結(jié)而向愈。

討論

大承氣湯是一首靈方妙藥,具有通腑泄熱、攻下燥結(jié)的作用,臨床應(yīng)用時(shí),首先要掌握其適應(yīng)證及禁忌證;其次要辨證論治,靈活加減;再次要掌握適度達(dá)到中病即止,以免損傷正氣,還要注意調(diào)理氣血,更要注意中西藥應(yīng)用的相互作用,只有這樣才能發(fā)揮中西醫(yī)互補(bǔ)之優(yōu)勢。