賀淑文 李吉平 王雪梅

(吉林省吉林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,132012)

腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤退行性變、纖維環(huán)破裂、髓核向后突出刺激和壓迫脊神經(jīng)或脊髓,產(chǎn)生以根性坐骨神經(jīng)痛為主要癥狀的腰腿痛。本病相當(dāng)于中醫(yī)“腰痛”。病因主要為慢性勞損、外感、跌仆損傷和用力不當(dāng)所致。病機(jī)主要是肝腎虧虛,其核心是經(jīng)氣不利。

中西醫(yī)結(jié)合分期治療

一、急性期(發(fā)病 2周以內(nèi))

1.中醫(yī)療法:主穴:腎俞、委中。風(fēng)濕型腰痛配陰陵泉、地機(jī)、阿是穴;風(fēng)寒型腰痛配腰陽(yáng)關(guān)、委陽(yáng)、阿是穴;濕熱型腰痛配承山、志室、陰陵泉、長(zhǎng)強(qiáng)、膀胱俞、京門;血瘀型腰痛配肝俞、血海、大椎、支溝、陽(yáng)陵泉或人中;腎陽(yáng)虛型腰痛配太溪、命門;腎陰虛腰痛配太溪、志室、承山等。急性期用瀉法,慢性期用平補(bǔ)、平瀉、補(bǔ)法或加用灸法。

2.西醫(yī)療法,臥床休息。予β-七葉皂苷鈉注射液15～20mg,20%甘露醇注射液250ml(糖尿病患者除外)或骶管阻滯(2%利多卡因5ml+地塞米松6mg,維生素B120.5mg,生理鹽水 20ml)7天1次,3次為1個(gè)療程。目的是脫水、消炎、止痛。

二、緩解期(臥床 3～5天后)

采用三步六法復(fù)位治療:

1.步驟及手法:術(shù)前作好硬膜外麻醉或腰大肌間溝神經(jīng)阻滯(藥物組成:0.9%氯化鈉注射液5ml+2%利多卡因40mg+地塞米松6mg+維生素B120.5mg)后,按“三步六法”治療。

第一步:仰臥位,屈髖屈膝頓拉法:病人仰臥位,助手雙手抵住腋下,固定病人。術(shù)者立于患側(cè),一手握踝,一手扶膝,用力使患者屈膝屈髖,內(nèi)收外展,然后頓拉,做2～3次。對(duì)側(cè)做法同前。直腿抬高背伸法:病人仰臥位,助手固定病人。術(shù)者立于患側(cè),用肘托住患肢踝部,雙手扶屈、壓伸膝關(guān)節(jié),分次使直腿抬高至90°,由助手做足背伸2次。對(duì)側(cè)做法同上。

第二步:側(cè)臥位,腰部定位斜扳法:病人側(cè)臥位,患側(cè)在上。助手用拇指抵住偏歪棘突,術(shù)者做腰部斜扳同時(shí),助手用拇指用力壓偏歪棘突使其歸位。腰部背向拔伸法:病人側(cè)臥,患側(cè)在上,一助手固定病人。術(shù)者立于患者背側(cè),將患肢踝部夾于腋下,另一助手用雙手向前抵住腰椎間盤的突出部位,術(shù)者雙手握住患肢小腿朝弧形背伸30°～45°方向牽拉。

第三步:俯臥位,對(duì)抗?fàn)坷瓑貉?病人仰臥位,兩助手抵住雙腋下固定病人,另兩助手各用肘和手分別固定患者兩踝關(guān)節(jié)。術(shù)者雙手重疊壓住腰椎間盤的突出部位,在兩助手對(duì)抗?fàn)坷瑫r(shí),術(shù)者有節(jié)律地壓腰2～3次。旋轉(zhuǎn)加壓運(yùn)腰法:病人俯臥位,術(shù)者立于患側(cè),用一前臂托起患肢,手掌扶于健肢,助手一手托起健肢,術(shù)者助手同時(shí)用另一手重疊壓住患者腰部,旋轉(zhuǎn)加壓運(yùn)腰2～3次。目的是松解痙攣的腰肌及粘連的神經(jīng)根,使突出物移位,不再壓迫神經(jīng)根或使椎間隙產(chǎn)生負(fù)壓,有利于突出物的回納?？诜簝?nèi)制劑蛇王腰突丸0.9g,1日3次,以補(bǔ)腎壯骨、通絡(luò)止痛。

2.術(shù)后處理:手法整復(fù)術(shù)后絕對(duì)臥硬板床休息5～7天,術(shù)后3日可開(kāi)始做腰背肌功能鍛煉,“飛燕點(diǎn)水式”和“五點(diǎn)式”為主。

3.適應(yīng)證:膨出及輕、中度合并根性壓迫癥狀者,對(duì)于程度較重及合并脫垂者療效欠佳。

4.注意事項(xiàng)及禁忌證:采用本法可根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活取舍,不一定六法俱全,推拿力度要適中穩(wěn)準(zhǔn),切勿粗暴,否則可能導(dǎo)致纖維環(huán)碎裂突入椎管,加重肌肉韌帶等軟組織的損傷及脊椎骨折脫位,甚至產(chǎn)生截癱或馬尾神經(jīng)損傷等嚴(yán)重后果。其手法禁忌證:中央型、游離型的患者;骨質(zhì)增生明顯、合并嚴(yán)重的腰椎管狹窄、腰椎滑脫或椎板峽部裂者;年老體弱、骨質(zhì)疏松、患有嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝腎等疾病的患者以及孕婦。

三、恢復(fù)期

1.針灸療法

治則 :活血 、通絡(luò) 、止痛 。

選穴:華佗夾脊、腎俞、次髎、委中、陽(yáng)陵泉、懸鐘、太溪。

刺法:腰骶部腧穴要求針感向下肢放射,每日1次,留針20～30min,行平補(bǔ)平瀉法。

2.推拿療法

治則:舒筋活血,促進(jìn)髓核還納,松解粘連。

治療手法:①患者俯臥位,腰部及下肢放松,于腰、臀部及下肢用法或掌根按揉法往返5～10遍。②患者俯臥位,按壓、彈撥夾脊穴和背俞穴。操作時(shí)應(yīng)上下移動(dòng),有條索狀物時(shí),適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間至其軟化,不宜用力過(guò)大。使腰部肌肉放松,有溫?zé)岣袨榧?。③患者俯臥位,腹部墊枕,做拔伸法,雙手掌根重疊按壓患椎棘突旁或壓痛最明顯處。操作時(shí)囑患者放松,下按時(shí)呼氣,放松時(shí)吸氣,連續(xù)2～3次。④患者俯臥位,做下肢后伸扳法。操作時(shí)先扳一側(cè)再扳對(duì)側(cè),亦可同時(shí)扳兩下肢。⑤患者側(cè)臥位,做腰部斜扳法。先扳患側(cè),再扳健側(cè),可隔日1次。⑥按揉、彈撥患側(cè)秩邊、環(huán)跳、承扶、委中、陽(yáng)陵泉、足三里、承山、解溪、昆侖等穴,連續(xù)3～5次。

3.中藥熏洗:①中藥組成:當(dāng)歸 25g,白芷20g,香附15g,地骨皮30g,透骨草 20g,紅花10g,五加皮 30g,甘草20g,申姜15g,公丁香 2g。②時(shí)間:每次 30min。③溫度:42℃～43℃為宜。

4.骶管阻滯:如有根性炎癥或水腫,給予骶管阻滯。①藥物組成:2%利多卡因5ml+地塞米松10mg+維生素B120.5mg,生理鹽水20ml。②部位:于骶裂孔處。③時(shí)間:7天1次。④操作:于骶裂孔處,用七號(hào)普通針頭,垂直皮面或稍朝向頭端,快速進(jìn)針,當(dāng)過(guò)骶尾韌帶時(shí)阻力感消失,注氣無(wú)抵抗,皮下無(wú)氣腫,說(shuō)明針尖已進(jìn)入骶管。回吸無(wú)血液、無(wú)腦脊液,方可注藥。⑤適應(yīng)證:腰痛、坐骨神經(jīng)痛。⑥禁忌證:發(fā)熱、感染患者和體質(zhì)虛弱、高血壓、糖尿病、冠心病病人慎用。

5.小針刀剝離:①部位:如椎管外有痛點(diǎn)或條索狀物或結(jié)節(jié)改變則采用小針刀剝離。②時(shí)間:7天1次。③操作:定點(diǎn)后消毒。定向:使針刀的刀口線與大血管、神經(jīng)及肌纖維走向平行,若肌纖維方向不與神經(jīng)血管平行,以神經(jīng)、血管方向?yàn)闇?zhǔn)。加壓分離:右手拇食指捏住針柄,其余三指托住針體,稍加壓力而不刺破皮膚,使進(jìn)針點(diǎn)處形成一個(gè)長(zhǎng)形凹陷,使刀口下的神經(jīng)、血管分離到刀口兩側(cè)。刺入:繼續(xù)加壓,感到堅(jiān)韌時(shí),說(shuō)明刀口下組織已接近骨質(zhì),稍加壓即可刺透皮膚,刺到需要深度,施行各種手法。

6.浮針療法:距痛點(diǎn)6～10cm 針尖必須由遠(yuǎn)及近直對(duì)病痛部位,針體與皮膚呈15°～25°刺入,略達(dá)肌層,然后運(yùn)針,留針24h為佳。

7.銀質(zhì)針療法:以痛點(diǎn)為腧,密集排針,然后用艾條灸20天1次。

8.拔罐療法 :拔罐療法有疏通氣血、消散瘀滯、溫通經(jīng)絡(luò)、祛濕驅(qū)風(fēng)、散寒活血、舒筋止痛等作用。

9.腰椎牽引法:三維立體電腦牽引床牽引:在電腦控制下,依椎間盤突出部位調(diào)整牽引方向(三維),快速牽引力使髓核回納或使神經(jīng)根粘連松解。

綜上所述,本課題主要針對(duì)腰椎間盤突出癥中西醫(yī)結(jié)合診療方案進(jìn)行規(guī)范化整理與研究,旨在解決腰椎間盤突出癥中西醫(yī)結(jié)合治療的形式與時(shí)機(jī),將中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出癥規(guī)范化,以形成中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出癥規(guī)范化文本。

本課題將通過(guò)臨床癥狀、體征、腰椎X線、CT、核磁共振及椎管造影等檢查,明確診斷、分期、分型,采取中西醫(yī)結(jié)合綜合方法,將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方法有機(jī)結(jié)合,借助現(xiàn)代化技術(shù)手段與設(shè)備,標(biāo)本兼治,解除腰椎間盤突出癥所造成的腰、臀、腿痛。形成具有科學(xué)、實(shí)用、可推廣的規(guī)范化文本,以便于臨床應(yīng)用。