趙 冰 徐金玲

淄博市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科（255200）

結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染，造成機(jī)體的超敏反應(yīng)，由結(jié)核桿菌引起的女性生殖器炎癥稱為生殖器結(jié)核。但由于盆腔結(jié)核常繼發(fā)于其他臟器，臨床癥狀隱匿，缺乏特異性的癥狀和體征，常有腹脹、腹痛、盆腔包塊、合并胸腹水等表現(xiàn)，與卵巢癌癥狀形似，易與卵巢癌混淆?，F(xiàn)就淄博市第一醫(yī)院1993年1月至2009年5月收治的盆腔結(jié)核誤診為卵巢癌的6例病例進(jìn)行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

年齡20～72歲，已婚5例，未婚1例。其中農(nóng)村生活者4例，1例為經(jīng)農(nóng)村高考入大學(xué)在讀學(xué)生。病史半年至兩年不等，詢問(wèn)病史均否認(rèn)有結(jié)核病史及結(jié)核病接觸史。6例病例均經(jīng)術(shù)后病理確診。術(shù)后病理為盆腔結(jié)核4例，輸卵管結(jié)核1例，輸卵管結(jié)核合并子宮內(nèi)膜結(jié)核1例（術(shù)前未行子宮內(nèi)膜診刮術(shù)）。

1.2 臨床表現(xiàn)及體征

6例患者5例主訴腹水，腹脹，腹塊，并合并納差，消瘦，乏力，1例因查體發(fā)現(xiàn)盆腔包塊就診。4例有程度不等腹痛，2例合并月經(jīng)稀發(fā)，3例有不孕史，僅有1例訴有長(zhǎng)期低熱史。查體盆腔內(nèi)可觸及囊性或囊實(shí)性，甚至實(shí)性包塊，邊界不清，活動(dòng)差，有或無(wú)觸痛。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

①其中2例行結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)均為陰性。②血沉增快5例。③B超檢查：囊實(shí)性包塊4例，聲像圖呈現(xiàn)邊緣毛糙、界限不清、可見(jiàn)乳頭突起，包塊內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則小液性暗區(qū)，暗區(qū)可在中心，也可在邊緣部。子宮往往被包繞或受推擠，輪廓顯示不清；子宮異常者1例，呈輪廓不清、宮體縮小、子宮后壁毛糙、宮壁增厚。④入院胸片檢查均未發(fā)現(xiàn)病灶。⑤血清CA125：6例均有不同程度升高，最高者1547U/L。⑥3例術(shù)前抽取腹水化驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)結(jié)核分支桿菌及癌細(xì)胞。

1.4 診治情況

6例患者入院后完善相關(guān)檢查，因6例均有盆腔包塊，其中5例合并大量腹水，1例合并胸腔積液，CA125均顯著增高，且癥狀與晚期卵巢癌癥狀極為類似，術(shù)前擬診為卵巢癌，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹膜均有不同程度增厚，腸管，盆腔臟器表面布滿粟粒樣結(jié)節(jié)，腸管水腫粘連，子宮或附件周圍形成大小不等的形態(tài)不規(guī)則包塊，1例可見(jiàn)干酪樣物質(zhì)。術(shù)中快速病理結(jié)果為盆腔結(jié)核。6例患者術(shù)后均給予抗癆治療，按照WHO提出的短程化療方案進(jìn)行。隨訪5例癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1例失訪。

2 討 論

女性生殖器結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的女性生殖器特異性炎癥，占肺外結(jié)核的11.9%[1]，多屬于繼發(fā)感染，血行播散多見(jiàn)，且病程緩慢、隱蔽，易被漏診或誤診。尤其當(dāng)盆腔結(jié)核合并腹水時(shí)，其臨床表現(xiàn)與卵巢癌及其相似，易混淆，現(xiàn)分析我院10余年來(lái)6例誤診盆腔結(jié)核原因主要有以下幾點(diǎn)，以有效減少以后誤診率：

2.1 對(duì)結(jié)核病的發(fā)生認(rèn)識(shí)不足

詢問(wèn)病史欠仔細(xì)。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，生殖器結(jié)核患者中約20%有家族結(jié)核病史；50%以上早期曾有過(guò)盆腔外的結(jié)核病，故對(duì)不孕患者有月經(jīng)稀少或閉經(jīng)者，未婚而有低熱、消瘦者，慢性盆腔炎久治不愈者，有結(jié)核病接觸史或本人曾有結(jié)核病史者應(yīng)首先考慮生殖器結(jié)核的可能。而在以上6例患者術(shù)前均否認(rèn)既往有結(jié)核病史及接觸史，術(shù)后再次詳細(xì)詢問(wèn)有1例確認(rèn)有罹患史，1例有結(jié)核接觸史。

2.2 對(duì)盆腔結(jié)核發(fā)病警惕性不足

典型的結(jié)核病往往有發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振、消瘦等全身毒性癥狀。出現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí)便要警惕結(jié)核病的存在。在以上患者中亦有類似癥狀出現(xiàn)，但僅簡(jiǎn)單認(rèn)為為晚期卵巢癌癥狀，而對(duì)于出現(xiàn)月經(jīng)改變，不孕等癥狀，未加以足夠重視。

2.3 結(jié)核等特異性檢查特異率不高

在結(jié)核診斷中有結(jié)核菌素試驗(yàn)及腹水查找結(jié)核分支桿菌等特異檢查，但是其檢查結(jié)果極易受多方因素影響。如結(jié)素反應(yīng)的強(qiáng)弱除與患者自身的免疫功能強(qiáng)弱有關(guān)外，也與患者接觸的結(jié)核菌的次、數(shù)量、毒力有關(guān)。即便是PPD強(qiáng)陽(yáng)性，也不一定就是結(jié)核病[2]，而急性病毒感染或疫苗注射、營(yíng)養(yǎng)不良、其他難治性感染、老年遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)衰退等均可使PPD試驗(yàn)呈陰性反應(yīng)。而經(jīng)腹水查找結(jié)核分支桿菌，當(dāng)盆腔結(jié)核性包塊合并腹水時(shí)，在腹水中很難發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌，但是在晚期卵巢癌中很容易可以找到癌細(xì)胞，這應(yīng)是很好的鑒別手段。

2.4 過(guò)分相信CA125等腫瘤標(biāo)志物的特異性

CA125[2]是一種相對(duì)分子質(zhì)量為200×103的糖蛋白，起源于胎兒體腔上皮組織，在血清中CA125以群體形式存在，普遍分布于胸膜、心包、腹膜、子宮內(nèi)膜、生殖道和羊膜等間皮組織細(xì)胞表面。當(dāng)這些部位發(fā)生惡性變或受到炎癥刺激時(shí)，血清中CA125的水平將顯著升高。以上6例病例將卵巢癌簡(jiǎn)單地與血清CA125水平升高相關(guān)聯(lián)，忽略了間皮組織病變比卵巢癌更顯著地引起CA125水平升高[3]的事實(shí)。

綜上所述，盆腔結(jié)核由于易形成包裹性囊腫或粘連性包塊，在體征上不易與卵巢癌鑒別，特別是合并腹水時(shí)更易于卵巢癌相混淆，因此臨床醫(yī)生要加強(qiáng)對(duì)盆腔結(jié)核的認(rèn)識(shí)，在遇到盆腔包塊合并腹水，伴有CA125的升高，無(wú)明確的結(jié)核病史，腹水脫落細(xì)胞未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞時(shí)要注意考慮到有盆腔結(jié)核的可能。

[1]張曉薇,全曉廣.結(jié)核病的流行現(xiàn)狀及防治[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(4):193.

[2]張欣,吳令英,李曉江等.盆腔良性腫物伴血清CA125水平升高的臨床意義[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(3):241.

[3]Thakur V,Mukberjee U,Kumar K.Elevated serum cancer antigen 125 levels in adwanced abdominal tuberculosis[J].Med Oncol,2001,18(4):289-291.