胰腺真性囊腫的診斷與治療

任培土 方興亮 魯葆春 許煥建 沈志宏 傅 宏

胰腺真性囊腫是先天性囊腫，約占胰腺囊腫的10%，其特點(diǎn)是囊腫壁由胰腺組織上皮細(xì)胞或復(fù)層鱗狀細(xì)胞構(gòu)成的。紹興市人民醫(yī)院自1999年1月至2009年6月共收治胰腺真性囊腫32例，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)和診治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者32例，男11例，女21例。年齡28～56歲，平均41歲。臨床表現(xiàn)：其中右上腹部疼痛伴發(fā)熱3例；上腹部隱痛、腹脹伴惡心10例；發(fā)現(xiàn)上腹部包塊4例，其中1例伴上消化道出血；無(wú)任何癥狀而在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胰體尾囊性病變15例。囊腫發(fā)生的部位：胰頭部6例，胰頸部2例，胰體尾部24例。從發(fā)?。òl(fā)現(xiàn)）到就診時(shí)間最短7d，最長(zhǎng)5年，平均為2.5個(gè)月。病理類型：先天性胰腺囊腫7例，潴留型囊腫2例，黏液性囊腺瘤6例，漿液性囊腺瘤4例，乳頭狀囊腺瘤 3例，胰腺內(nèi)分泌腫瘤（無(wú)功能性腫瘤）2例，胰管內(nèi)乳頭狀黏液性癌1例，囊腺癌3例，黏液性囊腺癌4例。

1.2 輔助檢查

B超檢查：對(duì)全組32例行B超檢查，提示胰腺單發(fā)或多發(fā)性囊腫17例，胰腺囊腺瘤13例，其中囊腔內(nèi)伴低回聲腫塊1例，胰管擴(kuò)張伴腔內(nèi)不規(guī)則腫塊2例。CT檢查31例顯示胰腺真性囊腫形態(tài)、大小不一的占位性病變，其中1例180mm×120mm巨大囊腫內(nèi)壁有51mm×35mm形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)（圖1），伴胃竇部受壓跡象；1例胰腺頭部囊實(shí)性腫塊伴周邊大片鈣化征象（圖2），部分患者伴胰管明顯擴(kuò)張，其中2例伴肝轉(zhuǎn)移。囊腫直徑最小為20mm×35mm，最大為180mm×120mm，其中＞35mm×40mm者26例。實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前血清CEA檢測(cè)為11.44～21.31IU/mL（參考值0～6IU/mL）3例，CA119檢測(cè)為50.31～9056.13U/mL（參考值0～37U/mL）11例。

1.3 手術(shù)方法

行單純囊腫切除5例，單純胰體尾部切除4例，胰體尾部＋脾切除15例，胰體尾及脾切除＋肝臟轉(zhuǎn)移灶切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃2例，胰腺體部囊腫切除＋胰腸Roux-en-Y吻合術(shù)2例，胰十二指腸切除2例，保留十二指腸胰頭及囊腫切除2例，其中1例加胃大部切除術(shù)。囊腫惡變者術(shù)后行化療、介入＋長(zhǎng)效奧曲肽（善龍，諾華制藥）綜合性治療。

2 結(jié) 果

術(shù)后7例發(fā)生胰瘺，其中5例發(fā)生于胰體尾部＋脾切除術(shù)，1例發(fā)生胰體尾部＋脾切除＋肝臟轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，經(jīng)保守治療痊愈。另1例發(fā)生膈下（胰液性）膿腫，經(jīng)膿腫置管引流后治愈。其余恢復(fù)順利，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。病理診斷囊腫惡變者術(shù)后給予健擇、氟尿嘧啶方案化療4～6次，伴肝轉(zhuǎn)移者行肝動(dòng)脈介入治療1～3次，加善龍綜合治療，療效較好。

隨訪32例患者，隨訪率為100%，隨訪時(shí)間為8～94個(gè)月，平均隨訪39個(gè)月。4例死亡患者術(shù)后生存時(shí)間分別為7、15、23和52個(gè)月，3例為黏液性囊腺癌、1例為胰管內(nèi)乳頭狀黏液性癌，其余28例患者均仍健在。

3 討 論

胰腺囊性疾病的種類繁多，其發(fā)病率較低，主要包括真性囊腫和假性囊腫兩大類，在真性胰腺囊腫中，又以潴留性和先天性囊腫為主。胰腺囊性腫瘤也屬于胰腺真性囊腫的范圍，但其臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后與一般良性的真性胰腺囊腫截然不同[1]。胰腺真性囊腫多為良性病變，少數(shù)病例可惡性病變，本組惡性病變率為25%（8/32）。

圖1 胰腺囊性腫瘤180mm×120mm，囊內(nèi)不規(guī)則腫塊51mm×35mm

圖2 胰頭囊性胰腺內(nèi)分泌腫瘤，周邊鈣化征象

圖3 胰腺黏性囊腺癌轉(zhuǎn)移術(shù)后，肝臟取介入和善龍治療

圖4 肝臟介入和善龍治療2個(gè)月后腫塊明顯縮小

3.1 胰腺真性囊腫的臨床病理特點(diǎn)

在臨床上胰腺真性囊腫較少見(jiàn)，約占全部胰腺囊腫的10%[2]。胰腺真性囊腫多無(wú)明顯的癥狀和體征，少數(shù)患者可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹部不適、伴腹脹、腹痛，發(fā)現(xiàn)腹部腫塊是就診的主要原因之一；胰腺囊性腫瘤的發(fā)病約占胰腺囊性疾病的10%[1]，主要包括胰腺囊腺瘤和囊腺癌，以及其他少見(jiàn)的腫瘤類型。胰腺漿液性與黏液性腫瘤最常見(jiàn)，分別為囊性腫瘤的32%～39%與10%～45%[3]。漿液性囊腺瘤較為特殊，囊腫的數(shù)目較少，單個(gè)囊腫體積較大，一般不發(fā)生惡變；黏液性囊腺瘤有惡性變傾向[4]，本組10例胰腺黏液性囊腺瘤，其中4例惡性病變（40%）。胰腺囊腺瘤和囊腺癌的臨床表現(xiàn)并無(wú)特異性，術(shù)前往往難以鑒別囊腫的性質(zhì)，易造成誤診誤治。

胰島內(nèi)有許多細(xì)胞具有分泌不同激素的功能，這些細(xì)胞發(fā)展而成的腫瘤稱為胰腺內(nèi)分泌腫瘤，根據(jù)內(nèi)分泌細(xì)胞可分為功能性胰島細(xì)胞腫瘤（占64%～85%）和無(wú)功能性胰島細(xì)胞腫瘤（占15%～36%），無(wú)功能性胰島細(xì)胞腫瘤少見(jiàn)[6]，其生長(zhǎng)緩慢，很少惡性病變。囊性胰島細(xì)胞瘤占胰腺囊性腫瘤的3%～5%，多見(jiàn)于50歲以上人群，男女發(fā)病率相近。本組2例患者均為無(wú)功能性胰島細(xì)胞囊性腫瘤，病理檢查未發(fā)現(xiàn)惡性病變。

胰管內(nèi)乳頭狀黏液性瘤占21%～33%，分類3種類型：分支胰管型、主胰管型和混合型，以分支胰管型最多見(jiàn)[5]。病理組織學(xué)表現(xiàn)：以黏液分泌為主時(shí)，充滿黏液可使主胰管或分支胰管囊狀擴(kuò)張，胰管內(nèi)可有大小不一的多灶性、乳頭狀為主的病變，有時(shí)伴有篩狀結(jié)構(gòu)及不同程度的上皮非典型性，這種病變?yōu)閷?dǎo)管乳頭狀黏液腫瘤，如伴有浸潤(rùn)成分時(shí)稱為癌[7]。本組1例胰管內(nèi)乳頭狀黏液性瘤，病理檢查發(fā)現(xiàn)組織有浸潤(rùn)成分而診斷為胰管內(nèi)乳頭狀黏液性癌。

3.2 胰腺真性囊腫的診斷與鑒別診斷

隨著B(niǎo)超、CT等檢查技術(shù)的發(fā)展，本病的定位診斷可靠，但胰腺真性囊腫術(shù)前亞型診斷較為困難。本組僅6.25%術(shù)前提示亞型診斷，93.73%提示為胰腺囊性占位，CT檢查中發(fā)現(xiàn)2例有特征性表現(xiàn)，其中1例胰腺真性囊性病變腫塊約 180mm×120mm，囊腫內(nèi)壁有51mm×35mm形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)，伴胃竇部受壓跡象；另1例胰腺頭部囊實(shí)性腫塊周邊鈣化征象，部分患者伴胰管明顯擴(kuò)張，胰腺囊性腫瘤伴肝轉(zhuǎn)移2例。

內(nèi)鏡下胰膽管逆行造影（ERCP）可顯胰腺囊腫與主胰管的交通情況，鑒別真性囊腫與假性囊腫。通常漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤多與主胰管不相通，Kosmahl等[8]曾報(bào)道囊性腫瘤與胰管相通的病例。如囊腔內(nèi)充盈時(shí)可見(jiàn)充盈缺損或多發(fā)性囊腔，有黏液從乳頭排出，則有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤的可能，并可取排出的黏液作細(xì)胞學(xué)檢查作鑒別診斷；而胰腺假性囊腫多與胰管相通，囊腔內(nèi)造影劑充盈。MRCP檢查沒(méi)有ERCP檢查的并發(fā)癥，具有明顯的診斷優(yōu)勢(shì)。

Fernandez等[9]認(rèn)為，從囊液中檢出黏液和黏液細(xì)胞是黏液腺瘤或黏液癌的特征性表現(xiàn)，含糖原細(xì)胞則多見(jiàn)于漿液性囊腺瘤，而炎性細(xì)胞、囊液中淀粉酶濃度高與假性囊腫有關(guān)。囊腫中CEA值升高，提示為囊腺瘤，CEA高于400μg/L則可能為惡性腫瘤[10]。術(shù)前血清CEA、CA199檢測(cè)有一定的臨床參考價(jià)值：本組血清CEA檢測(cè)11.44～21.31IU/mL（0～6IU/mL）為3例，血清CA119檢測(cè)50.31～9056.13U/mL（0～37U/mL）為11例。CEA和CA199升高與囊腫惡變的關(guān)系為75%，其中1例CA199檢測(cè)結(jié)果為9056.13U/mL，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺黏液性囊腺癌晚期伴肝臟廣泛轉(zhuǎn)移，術(shù)后2周CA199降至1907.57U/mL。其升高與囊性腫瘤惡變有關(guān)，并有助于良惡性囊腫的鑒別診斷。

3.3 胰腺真性囊腫的治療及預(yù)后

胰腺真性囊腫除少部分無(wú)癥狀的多囊性和潴留型囊腫可暫不手術(shù)，定期B超、CT復(fù)查外，多數(shù)胰腺真性囊腫如黏液性囊腺瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤與胰管內(nèi)乳頭狀黏液性瘤等都具有潛在惡性，胰腺內(nèi)分泌腫瘤和漿液性囊腺瘤亦有癌變可能，本組32例胰腺真性囊腫的惡性病變率為20%，因此我們主張對(duì)診斷明確的胰腺真性囊腫原則上均應(yīng)手術(shù)治療。具體的手術(shù)方式可根據(jù)囊腫的部位、大小及性質(zhì)選擇，包括單純囊腫切除、胰腺節(jié)段性切除或保留脾臟的胰體尾切除、胰體尾部＋脾切除、胰十二指腸切除、保留十二指腸的胰頭切除（Beger手術(shù)），胰腺肝轉(zhuǎn)移者作局部病灶切除及區(qū)域淋巴清掃處理等。本組其中2例胰腺真性囊腫惡變伴肝轉(zhuǎn)移者術(shù)后行肝動(dòng)脈介入＋善龍治療，2個(gè)月后肝臟轉(zhuǎn)移病灶明顯縮小，癥狀消失，提高了生活質(zhì)量，從而取得良好的臨床療效（圖3、4）。研究證實(shí)了奧曲肽能保持長(zhǎng)期穩(wěn)定的血漿藥物濃度，產(chǎn)生持久的抑制GH (生長(zhǎng)激素)和IGF-1(胰島素樣生長(zhǎng)因子1)分泌的作用。而IGF-1被認(rèn)為是肝細(xì)胞癌的一個(gè)營(yíng)養(yǎng)因子，IGF-1結(jié)合蛋白與IGF-1結(jié)合可間接抑制肝癌細(xì)胞的生長(zhǎng)[11]。胰腺真性囊腫的癌變通常認(rèn)為是一類低度惡性的腫瘤，手術(shù)切除預(yù)后良好，5年生存率達(dá)42%[12]，本組胰腺真性囊腫的癌變患者術(shù)后5年生存率達(dá)50%（4/8）?？傊认僬嫘阅夷[的治療以手術(shù)為主，其手術(shù)切除率比胰腺癌高。如囊腫惡性或轉(zhuǎn)移患者加化療、介入和善龍綜合積極治療，可得到良好的臨床效果。

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