馬 萍

南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（213003）

子宮肌瘤是女性生殖器官常見的良性腫瘤，發(fā)生率為20%～25%，其中40～50歲婦女發(fā)生率高達(dá)51.2%～60.0%，近年來對(duì)子宮內(nèi)分泌功能的認(rèn)識(shí)及越來越多的婦女比較重視子宮的功能以及器官的完整性，因而要求保留子宮的患者日益增多[1]，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有融合診斷與治療為一體的特點(diǎn)，越來越多的應(yīng)用于臨床[2]。常州第二人民醫(yī)院2009年1月至2009年12月對(duì)171例子宮肌瘤患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療，效果良好，無中轉(zhuǎn)開腹，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

171例患者均經(jīng)臨床和超聲檢查確診，年齡23～50歲，平均（36.4±7.8）歲；未育11例，有剖宮產(chǎn)史19例，其他腹部手術(shù)史9例，合并附件良性囊腫6例，經(jīng)量增多或經(jīng)期紊亂69例。術(shù)前常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸病變，行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜病變，171例患者均無手術(shù)禁忌。

1.2 方法

根據(jù)患者情況分別行持續(xù)硬膜外麻醉或氣管內(nèi)全麻。術(shù)中取頭低的膀胱截石位，經(jīng)陰道放入舉宮器以協(xié)助擺動(dòng)子宮，有助于手術(shù)進(jìn)行及術(shù)野暴露。取臍部切開10mm，氣腹針穿刺，確定進(jìn)入腹腔后，以CO2形成氣腹，置入腹腔鏡，并在腹腔鏡下取麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左恥上2指無血管處3點(diǎn)穿刺，做器械操作孔直徑分別為5mm、10mm、5mm。根據(jù)肌瘤生長部位采用不同術(shù)式：①帶蒂的漿膜下肌瘤：單極電凝蒂部。②無蒂的漿膜肌瘤或肌壁間肌瘤：于子宮肌層注射垂體后葉素10U，靜脈滴注催產(chǎn)素20U后，用單極電鉤在子宮肌瘤最突出的部位橫行切開子宮漿膜層和肌層達(dá)腫瘤表面，切口長度略小于肌瘤直徑，如直徑＞6cm可行梭形切口，用10mm抓鉗抓持肌瘤邊向外牽拉邊反向分離并凝切血管，至基底部則同一方向旋轉(zhuǎn)肌瘤將之剝下，檢查創(chuàng)面如有活動(dòng)性出血用雙極電凝止血。用0/1可吸收線，連續(xù)鎖扣縫合修復(fù)子宮創(chuàng)面。如肌瘤穿透子宮腔，則必須連續(xù)鎖扣縫合兩層。剔除的肌瘤用電動(dòng)粉碎器旋切取出，沖洗盆腹腔，檢查創(chuàng)面無出血后取出器械，排出CO2氣體，縫合穿刺孔。術(shù)后肌內(nèi)注射催產(chǎn)素及應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況

本組病例均在腹腔鏡下完成，無轉(zhuǎn)為開腹。單個(gè)肌瘤87例，2個(gè)肌瘤51例，3個(gè)肌瘤27例，4個(gè)以上肌瘤6例；漿膜下肌瘤60例（帶蒂肌瘤8例），肌壁間肌瘤111例；肌瘤直徑2～9cm；合并有子宮內(nèi)膜異位囊腫3例，卵巢漿液性瘤3例，輸卵管系膜囊腫6例，故同時(shí)行附件腫瘤剝除術(shù)。手術(shù)時(shí)間42～117min，平均（88.9±22.8）min；出血量35～210mL，平均出血量（97.3±10.8）mL；帶蒂漿膜下肌瘤幾乎無出血。

2.2 術(shù)后情況

體溫最高38.1℃，2d體溫正常；6～12h時(shí)下床活動(dòng)，肛門排氣時(shí)間13～47h；有陰道少量點(diǎn)滴樣流血37例，3～7d均干凈；住院4～6d；穿刺口皮膚均甲級(jí)愈合；病檢均為子宮平滑肌瘤，月經(jīng)恢復(fù)正常。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超示宮正常大小，肌層無異常，且均未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

3 討 論

子宮肌瘤可致月經(jīng)變化、腹部腫塊、疼痛以及對(duì)膀胱或直腸的壓迫癥狀甚至導(dǎo)致不孕與流產(chǎn)[3]。目前尚無有效的根除藥物，仍以手術(shù)作為主要治療手段。經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)或子宮肌瘤挖除術(shù)是婦科傳統(tǒng)而經(jīng)典的手術(shù)方式，經(jīng)歷了漫長的發(fā)展史，已經(jīng)是成熟的手術(shù)方式。到目前仍是不可替代的手術(shù)方式。經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)不僅可保留患者的生育能力，更重要的是維持了子宮的生理功能，保持了盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性，對(duì)下丘腦垂體-卵巢-子宮軸的影響最小，有利于術(shù)后患者的身心健康，但開腹手術(shù)損傷較大、出血較多，特別當(dāng)肌瘤較大、數(shù)目多、剝離創(chuàng)面大時(shí)易發(fā)生盆腔廣泛粘連，一定程度上影響受孕[4]。近年來由于微創(chuàng)手術(shù)的器械及技術(shù)不斷改進(jìn)及提高，使之具有保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、對(duì)腹腔干擾小、盆腔視野清晰和不易損傷鄰近臟器的優(yōu)點(diǎn)。本研究顯示的術(shù)中出血（97.3±10.8）mL；術(shù)后體溫最高38.1℃，2d正常；6～12h時(shí)下床活動(dòng)，肛門排氣時(shí)間13～47h；陰道少量點(diǎn)滴樣流血共3～7d均干凈；住院4～6d；穿刺口皮膚均甲級(jí)愈合；月經(jīng)恢復(fù)正常；復(fù)查宮正常大小，肌層無異常，且均未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)損傷小、術(shù)中出血少而且術(shù)中盆腹腔騷擾少，故術(shù)后體溫及腸功能恢復(fù)快、下床活動(dòng)早、住院時(shí)間短。因此，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)是一種保留器官的理想術(shù)式。

腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但目前還不能完全取代開腹手術(shù)[5]，實(shí)施過程中需要注意：①掌握手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)前行超聲檢查了解肌瘤的部位、大小、數(shù)量，結(jié)合術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)評(píng)估手術(shù)的安全性。對(duì)于較大的子宮肌瘤，可用促性腺激素釋放激素類似物治療，使肌瘤體積縮小以降低手術(shù)難度[6]。腹腔鏡手術(shù)缺乏手對(duì)實(shí)物的觸覺，可能會(huì)遺漏小的肌壁間肌瘤，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查。②術(shù)者必須具備良好的腹腔鏡操作技巧，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵[7]。采用個(gè)體化的手術(shù)方案，特別是多發(fā)肌瘤應(yīng)該有獨(dú)立的切口，不能一處切口取出多個(gè)肌瘤。③為了防止術(shù)后出血、感染，手術(shù)剔除肌瘤后應(yīng)盡快止血再縫合瘤腔，子宮肌瘤缺損的縫合是腹腔鏡手術(shù)難度最高的技術(shù)，縫合時(shí)既不能過密過緊引起血液循環(huán)障礙、局部壞死，也不能遺留死腔導(dǎo)致出血感染，在縫合時(shí)如瘤腔太深也可分兩層或三層縫合，還應(yīng)注意漿膜層的完整對(duì)合[8]。④重視中轉(zhuǎn)開腹的必要性，中轉(zhuǎn)開腹并非為手術(shù)失敗，只是手術(shù)指征選擇不當(dāng)。本組在篩選病例過程中較為嚴(yán)格，故未發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹，但是手術(shù)一旦面臨手術(shù)困難或出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹。切忌勉強(qiáng)鏡下手術(shù)造成嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)畢重視引流管放置，可減少血腫的形成。

[1]彭國蘭,方榮娣,曾小紅等.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)50例療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2009,10(9):69-70.

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