袁小葉

四川省成都市金堂縣第一人民醫(yī)院（610400）

特重型顱腦損傷后常出現(xiàn)多種形式的呼吸功能損害，早期低氧血癥的發(fā)生率為48.0%～72.3%。需及時采取有效的措施，降低繼發(fā)性腦損害[1]。對特重型顱腦損傷患者，早期行氣管切開氣管內給氧，可控制和預防低氧血癥，改善腦缺氧狀況，促進腦組織氧代謝，減輕腦水腫和顱內高壓，對疾病預后有重要意義。特重型顱腦損傷伴面癱患者昏迷時間長，氣管切開時間長易并發(fā)切口感染、切口愈合不良、氣管食道瘺等多種并發(fā)癥。如何能更早為此類患者拔出導管，是金堂縣第一人民醫(yī)院醫(yī)護人員一直關注的問題。為此，從2008年1月至2010年1月對收治的34例特重型顱腦損傷伴面癱行氣管切開患者除采取常規(guī)護理外還采用護理干預的方法，試圖在患者病情好轉但未清醒狀態(tài)下拔除導管。以減輕患者家庭經濟負擔；減少護理工作量。經實踐證實，昏迷患者氣管切開在常規(guī)護理基礎上加以護理干預是可以在患者未完全清醒狀態(tài)下拔除導管的，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2008年1月至2010年1月金堂縣第一人民醫(yī)院共收治重型顱腦損傷伴面癱患者34例患者中，男20例，女14例。年齡32～54歲，平均年齡為38歲。開放性顱腦損傷24例，閉合傷8例。顱骨骨折伴硬膜下血腫15例，腦內血腫6例，顱底骨折伴多發(fā)性顱內血腫4例，原發(fā)性腦干傷4例，彌漫性軸索損傷3例。入院時GCS評分3～8分，其中特重型顱腦損傷18例，GCS評分3～5分。帶氣管切開最短的為27d，最長的為163d，平均為63.5d。

1.2 治療護理方法

本組開顱26例，氣管切開28例，搶救成功后轉院治療6例。將留下的28例氣管切開的患者均采取常規(guī)護理加護理干預的方法進行護理。

2 結 果

本組搶救成功28例（82%），死亡6例（17%），植物生存3例（0.08%）。成功一次性在患者處于淺昏迷與昏睡之間拔出導管者18例。

3 護理措施

3.1 做好氣管切開術后的常規(guī)護理

將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內，室溫保持在21℃，濕度保持在60%，氣管套口覆蓋2～4層溫濕紗布，室內經常灑水，或應用濕化器，定時消毒室內空氣。嚴密觀察呼吸的頻率、節(jié)律及呼吸幅度。呼吸頻率不超過30次/min，末梢血氧飽和度≥96%。觀察口唇、甲床有無發(fā)紺，聽診雙肺呼吸音是否清晰，是否有干濕性啰音。以上指標不正常或出現(xiàn)異常體征，應立即報告醫(yī)師，并做相應處理。適時吸痰[2]并濕化氣道保持患者氣道通暢。每次吸痰前應先評估痰液的粘稠度，對黏稠痰液采用氣道濕化等形式，降低痰液的黏稠度，并選擇適宜的負壓，一般為33.3～40.4kPa，才能既可有效吸盡痰液，又能避免吸痰導致的低氧血癥和氣道損傷等[3]。隨時更換氣管切開處的敷料保持清潔干燥，氣管切開護理盤每4h更換一次。

3.2 體位護理

氣管切開術后初期患者取平臥位，待病情進入平穩(wěn)期后可以為患者取半臥位。因此類患者是昏迷的，每2～3h予翻身扣背一次，有利于痰液的排出及肺功能的恢復。注意應使患者頭頸與軀干在統(tǒng)一水平上，更換體位時頭頸和上身要同時翻動，否則，體位不當會損傷氣管周圍組織引起出血、穿孔等[4]。

3.3 預防感染

氣管切開術為有創(chuàng)治療，使患者呼吸道發(fā)生改變，易并發(fā)醫(yī)源性感染。在日常護理中應注意以下幾點：①氣管內套管每隔4～6h消毒一次，先用雙氧水浸泡15min后，徹底洗凈，然后用0.5%洗必泰醇浸泡15min，最后用生理鹽水沖洗即可使用。也可先用清水及毛刷將其內的痰液刷洗干凈，然后煮沸消毒，再放回外管內。內套管取出刷洗時間不宜過長，否則外管內分泌物干結，內管不易再放入；②各種醫(yī)用導管、器械、霧化器、濕化瓶用后要清洗消毒，防止吸入的氣體或藥物被污染；③喉墊和固定外套的系帶應1次/d更換，并保持切口清潔干燥。經常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹，每日用0.5%碘伏消毒2次；④重視醫(yī)護人員手的清潔，應一人次一洗手、消毒，切斷傳播途徑；⑤每日給患者口腔護理2次。

3.4 給予患者適宜的刺激

此類患者的各種反射均減弱或消失，特別是患者的吞咽功能和和舌的隨意運動性降低。我們根據患者的病情，在積極治療的同時給予患者適宜的刺激。在患者生命體征相對平穩(wěn)后，及早讓患者聽他最熟悉的人的聲音，讓他的親人呼喚他，在他的耳邊傾述，講他最熟悉的人和事。被動活動他的四肢，翻身叩背等。除了每日為患者全身多處行針灸和電針各半小時外，我們還會使用圓頭的器具刺激患者的舌，其強度及次數視情況而定。由于患者的傷情很重昏迷時間較長吞咽功能喪失，此類患者都是給予鼻飼來維持全身的營養(yǎng)狀況。我們會根據患者的病情在很安全的情況下適宜的將小劑量的流質從患者的口腔中喂入，予訓練其舌的攪拌食物、協(xié)助吞咽、感受味覺和輔助發(fā)音等功能。在過程中我們嚴密觀察患者的反應情況，本組患者通過這些物理的刺激80%加速了康復進展。

3.5 拔管

當患者吞咽和咳嗽功能逐漸恢復能從口腔中進食和排痰時，就可以考慮拔管。拔管前要行氣管堵管3～4d?？梢詫嵭虚g斷堵管，以讓患者慢慢適應堵管。堵管期間嚴密觀察患者的情況，特別是呼吸情況和排痰情況。設有專人守護，我們?yōu)榛颊呷扰P位并將床頭抬高成45°～60°，以預防患者發(fā)生窒息等。如果行全堵管2d，患者完全能從口腔中排痰，無不良反應時就可以拔管了。本組有18例是患者處淺昏迷與昏睡之間一次成功拔出導管的。有2例是經過2次后成功拔出的。有2例是直到出院也沒拔出的，由于帶管時間長，有2例患者切口愈合不良。拔管后48小時內要嚴密觀察患者的全身情況，以便及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

4 小 結

通過對本組34例特重型顱腦損傷伴面癱行氣管切開患者的護理觀察，認為昏迷患者氣管切開后，患者的意識好轉，只要舌的隨意運動恢復伴著吞咽功能的增強，不一定要等到患者意識完全清醒才可以拔管。

[1]提文萍.早期氧氣面罩霧化給氧對糾正重型顱腦損傷患者低氧血癥的影響效果觀察[J].中國使用護理雜志,2009,25(8)：67.

[2]張?zhí)m芳等.適時吸痰對機械通氣相關肺炎的影響[J].護理學雜志,2005,20(6)：12-13.

[3]沈梅芬.腦外傷患者氣管切開后不同黏稠度痰液適宜吸痰負壓的臨床研究[J].中華護理雜志,2009,44(8)：694-697.

[4]姜玉曉.氣管切開術后呼吸道的護理[J].中華現(xiàn)代護理學雜志,2010,7(8)：45.