余靈燕 何曉薇

1 重慶市教育學(xué)院職工醫(yī)院（400000）

2 重慶市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科（400054）

不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，發(fā)病率高 ，病情變化快，可逆轉(zhuǎn)為穩(wěn)定型心絞痛，也可能迅速發(fā)展為急性心肌梗死，其誘發(fā)的惡性心律失常，易導(dǎo)致患者心源性猝死。而目前認(rèn)為QRS時(shí)限的延長(zhǎng)主要與心肌缺血引起嚴(yán)重的非均勻性傳導(dǎo)有關(guān)。本文就112例UA患者QRS時(shí)限、心律失常及心臟病事件發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析，探討三者間的相關(guān)關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2005年1月～2009年11月住院的UA患者共112例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男79例，女33例，年齡48～77歲，平均（58.4±6.1）歲。其中低危險(xiǎn)組46例、中危險(xiǎn)組38例、高危險(xiǎn)組28例，均除外能引起QRS時(shí)限增寬的疾病如束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、心肌梗死、低血鉀、心室肥厚和藥物因素等。

1.2 方法

所有病例采用12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄。紙速50mm/s，選擇V5導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測(cè)量QRS時(shí)限，方法為從QRS起始止于QRS波群終點(diǎn)。同時(shí)對(duì)以上患者進(jìn)行持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)或24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，觀察有無(wú)相關(guān)的惡性心律失常發(fā)生（陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、Ⅱ～Ⅲo房室傳導(dǎo)阻滯）。及住院期間的生存情況和有無(wú)心臟病事件（心力衰竭、急性心肌梗死、心源性猝死）發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

表1 UA分級(jí)與QRS時(shí)限及惡性心律失常相關(guān)關(guān)系

2.1 不穩(wěn)定型心絞痛按危險(xiǎn)度各分級(jí)組間年齡、性別無(wú)顯著差異。低危險(xiǎn)組、中危險(xiǎn)組、高危險(xiǎn)組的QRS值與惡性心律失常及心臟病事件發(fā)生率見表1。不穩(wěn)定型心絞痛隨著危險(xiǎn)度分級(jí)增大，QRS值增大（P＜0.01），惡性心律失常發(fā)生率增高（P＜0.05），但住院期間的病死率未見明顯增加（P＞0.05）。

2.2 相對(duì)于無(wú)惡性心律失?；蛐呐K病事件發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛患者，有惡性心律失?；蛐呐K病事件發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛患者的QRS波群時(shí)限明顯增大（95.2±13.5ms ：123.32±17.8 ms，P＜0.01）。

3 討 論

QRS時(shí)限可反映心室不同部位心肌細(xì)胞除極時(shí)間，QRS時(shí)限延長(zhǎng)是心肌缺血的一個(gè)標(biāo)志物[1]。心肌缺血時(shí)，細(xì)胞膜僅呈部分除極化，即細(xì)胞膜外的陽(yáng)電荷不能全部消失，仍附有一部分陽(yáng)電荷，因此受損傷部分的心肌膜外電位較完全除極化的健康心肌膜外電位高，兩個(gè)部分之間產(chǎn)生電位差，由部分除極化的受損心肌流向完全除極化的健康心肌。另外蒲肯野纖維受累，心肌細(xì)胞傳導(dǎo)速度下降，電活動(dòng)相對(duì)延遲，心電圖表現(xiàn)為QRS明顯延長(zhǎng)。同時(shí)心肌長(zhǎng)期的缺血、缺氧，心肌纖維增粗，拉長(zhǎng)，心腔擴(kuò)大，沖動(dòng)在心室肌中傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)。更有心肌嚴(yán)重?fù)p傷，心功能減退，室壁張力增高以及惡性心律失常引起血流動(dòng)力學(xué)的障礙導(dǎo)致心室重構(gòu)和功能紊亂，心肌電不穩(wěn)定型增加，為折返激動(dòng)提供了條件[2]。在CAST研究中[3]表明QRS時(shí)限延長(zhǎng)，是發(fā)生室性心律失常及致死性心律失常的標(biāo)志物[1]。本文回顧性分析結(jié)果，顯示了QRS時(shí)限延長(zhǎng)與UA、惡性心律失常、心臟病事件呈正相關(guān)關(guān)系。

[1]魏妤,頊志敏.非ST段抬高急性心肌梗死患者QRS時(shí)限延長(zhǎng)的臨床特點(diǎn)分析[J].中國(guó)醫(yī)刊,2004,39(6)：23-24.

[2]石蓓,方惟一.心肌血運(yùn)重建術(shù)后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)QRS時(shí)限與室性心律失常的關(guān)系[J].中華心律失常學(xué)雜志,2004,4(2)：120-122.

[3]Capone RJ,Pawitan Y,el-sherif N,et al. Events in the Cardiac arrhythmia suppression trial ： baseline predictors of mortality in placebo treated patients[J]. J Am Coll Cardiol,1991,18(6)：1434-1438.