鄭 穎

湖北省松滋市人民醫(yī)院外二科（434200）

腸外營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)腸外途徑（通常是靜脈）供給機(jī)體足夠的蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、糖類、維生素、微量元素、電解質(zhì)和水分。當(dāng)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者無(wú)法經(jīng)胃腸道攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)素時(shí)，應(yīng)考慮給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。普外科具有較多腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證，如中重度急性胰腺炎、消化道梗阻、腸瘺、重大外傷手術(shù)等[1]。腸外營(yíng)養(yǎng)有可能出現(xiàn)較多并發(fā)癥，因此要求嚴(yán)格的護(hù)理和細(xì)心的觀察，任何環(huán)節(jié)的疏忽都可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。回顧我科2010年1月至10月施行的腸外營(yíng)養(yǎng)86例，其中使用全營(yíng)養(yǎng)混合液31例，均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；使用單一營(yíng)養(yǎng)素55例，其中1例患者輸注氨基酸時(shí)心力衰竭加重，1例患者出現(xiàn)脂肪乳過敏反應(yīng)。在此將我科腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的護(hù)理體會(huì)做一總結(jié)，以資共勉。

1 腸外營(yíng)養(yǎng)方式的選擇和實(shí)施

1.1 營(yíng)養(yǎng)液的選擇

全營(yíng)養(yǎng)混合液，即將每天所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在無(wú)菌條件下按一定次序混合后勻速輸入。其優(yōu)點(diǎn)是合理的熱氧比和多種營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，減少了代謝性并發(fā)癥；濃度降低，對(duì)靜脈刺激減輕；不必多次更換，減少感染機(jī)會(huì)[2]。單一營(yíng)養(yǎng)素，在短時(shí)間內(nèi)集中輸注，易引起代謝性并發(fā)癥和靜脈損傷，但在無(wú)條件進(jìn)行全營(yíng)養(yǎng)混合輸注時(shí)或者在短期內(nèi)過渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)可使用。

1.2 輸注途徑的選擇

經(jīng)周圍靜脈輸注操作方便，但易導(dǎo)致靜脈炎和血栓形成，可用于短期營(yíng)養(yǎng)支持，一般不超過10～14天；經(jīng)中心靜脈穿刺置管對(duì)操作和護(hù)理要求較高，中心靜脈受藥物刺激較小，可用于較長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)支持[1]。

1.3 全營(yíng)養(yǎng)混合液的配制

嚴(yán)格無(wú)菌操作，磷酸鹽加入到葡萄糖液中，微量元素和電解質(zhì)加入到氨基酸溶液中，將上述兩液轉(zhuǎn)入3升袋中，并觀察有無(wú)沉淀；將水溶性和脂溶性維生素混合后加入脂肪乳中，然后再轉(zhuǎn)入3升袋中；排氣后輕輕搖動(dòng)使其混勻，貼標(biāo)簽（注明成分、科別、床號(hào)、姓名、配制時(shí)間），24h內(nèi)以30～60滴/分的速度勻速輸入[2]。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：設(shè)專用配制室和層流操作臺(tái)，配制前紫外線照射半小時(shí)；配制前將所有物品準(zhǔn)備齊全，避免多次走動(dòng)增加污染機(jī)會(huì)；注意配伍禁忌，營(yíng)養(yǎng)液中不能加其他藥物，電解質(zhì)避免與脂肪乳直接接觸；對(duì)于脂肪乳劑應(yīng)仔細(xì)觀察有無(wú)分層或游離油滴，若有此現(xiàn)象說明乳劑已不能使用[3]。

2 并發(fā)癥及其預(yù)防、護(hù)理

2.1 靜脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥

在中心靜脈置管時(shí)，可因患者體位不當(dāng)，穿刺手法不正確等引起氣胸、血腫、動(dòng)脈神經(jīng)損傷。若大量空氣進(jìn)入輸注管道可發(fā)生空氣栓塞，甚至死亡[2]。

在置管前應(yīng)做好心理護(hù)理，向患者說明置管的必要性和注意事項(xiàng)，取得患者的配合。選好穿刺部位，穿刺成功后應(yīng)立即抽回血，觀察是否通暢，測(cè)管內(nèi)壓力是否正確。若誤穿動(dòng)脈，應(yīng)立即拔除穿刺針，壓迫穿刺部位一般可止血。如突發(fā)胸痛、胸悶、咳嗽等，應(yīng)考慮氣胸，暫停操作，進(jìn)行胸部x線攝影。為避免空氣進(jìn)入，穿刺時(shí)囑患者呼氣后憋氣，插管動(dòng)作要敏捷，拔除導(dǎo)管內(nèi)芯時(shí)隨即堵住穿刺針接頭處，輸液時(shí)牢靠連接輸液各部，排盡空氣。

2.2 導(dǎo)管留置相關(guān)并發(fā)癥

若置管時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)格以及導(dǎo)管長(zhǎng)期留置可引起穿刺部感染、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥。置管時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，敷貼隔日更換1次，并保持干燥，導(dǎo)管接口注意消毒和牢靠連接，注意觀察局部皮膚有無(wú)紅腫滲出?；颊呷绯霈F(xiàn)感染征象或原有感染持續(xù)不能控制、甚至加重，尤其是在留置導(dǎo)管較長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，應(yīng)考慮到導(dǎo)管感染的可能，立即經(jīng)導(dǎo)管抽血培養(yǎng)，拔除導(dǎo)管后剪取1cm送培養(yǎng)。

長(zhǎng)期使用同一靜脈或輸注高滲液體，可引起周圍靜脈炎，因此，營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)周圍血管輸入，應(yīng)盡量選用較大血管并經(jīng)常更換穿刺部位，超過10-14天的應(yīng)經(jīng)中心靜脈置管。

導(dǎo)管壁可刺激纖維蛋白形成和聚集，形成纖維蛋白隧道和血栓，輕者可無(wú)癥狀，若發(fā)生血栓性靜脈炎，則會(huì)沿著導(dǎo)管的走行出現(xiàn)紅、腫、 熱、 痛[4]，若血栓脫落還可能導(dǎo)致肺栓塞危及生命，應(yīng)立即通知醫(yī)師給予相應(yīng)治療。為預(yù)防血栓形成，輸注過程中應(yīng)避免導(dǎo)管扭曲、擠壓，導(dǎo)致液體中斷或漏出，輸注結(jié)束時(shí)及時(shí)用肝素液封管，靜脈營(yíng)養(yǎng)通道盡量不作其他用途如用藥、輸血、采血等。

2.3 代謝性并發(fā)癥

當(dāng)單位時(shí)間輸入糖總量過多，超過機(jī)體的耐受能力時(shí)，就易發(fā)生高血糖相關(guān)并發(fā)癥。葡萄糖輸注速度控制在5mg/kg/min以下，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖[2]。當(dāng)患者出現(xiàn)口渴、多尿甚至神志障礙時(shí)，應(yīng)立即停止輸入葡萄糖，考慮是否有血糖過高。若突然停用營(yíng)養(yǎng)支持或胰島素用量不當(dāng)，有可能出現(xiàn)低血糖，表現(xiàn)為心慌、無(wú)力、大汗、頭昏等，應(yīng)立即測(cè)血糖，給予輸注葡萄糖液，因此停用營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)逐漸減慢速度[2]，對(duì)于糖尿病患者尤其應(yīng)注意血糖的監(jiān)測(cè)。

由于普外科患者往往有嘔吐、腹瀉以及經(jīng)胃管、瘺口排出體液等因素的影響，靜脈營(yíng)養(yǎng)有時(shí)不能準(zhǔn)確補(bǔ)充所需的營(yíng)養(yǎng)素。因此，要準(zhǔn)確記錄液體出入量，注意觀察患者面容、神志和生命體征，定時(shí)測(cè)量血電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)了解電解質(zhì)及酸堿平衡情況。

2.4 其他并發(fā)癥

脂肪乳和氨基酸都是大分子能量物質(zhì)，靜脈輸注時(shí)還可能發(fā)生一系列不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、發(fā)熱、頭痛、心律失常、精神癥狀、過敏，甚至休克。出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，在排除原發(fā)病和感染等原因之后，應(yīng)考慮到腸外營(yíng)養(yǎng)的不良反應(yīng)。有多篇報(bào)道脂肪乳遲發(fā)性不良反應(yīng)和過敏反應(yīng)，可表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸悶、心慌或伴皮膚發(fā)紅、瘙癢等[5,6]。我科的一例過敏反應(yīng)表現(xiàn)為皮膚潮紅、高熱、胸悶，發(fā)生于輸注脂肪乳20min左右，停止輸注后逐漸緩解。據(jù)分析，腸外營(yíng)養(yǎng)不良反應(yīng)可能與單位時(shí)間輸注量過大、儲(chǔ)存溫度變化等因素有關(guān)。根據(jù)藥典，20%脂肪乳注射液輸注開始15min，滴速0.5mL/min，每日總量不超過3g/kg[7]。因此，在輸注過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格控制輸液速度，對(duì)于有基礎(chǔ)心血管疾病和年老體弱的患者尤其應(yīng)注意。對(duì)于腎功能不全患者，輸注氨基酸過多有可能導(dǎo)致血尿素氮、肌酐升高，應(yīng)檢測(cè)尿蛋白和腎功能變化。

此外，長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致膽汁淤積、肝功能損害，引發(fā)腸黏膜萎縮、腸道菌群移位，導(dǎo)致菌群耐藥、感染加重等并發(fā)癥，及時(shí)恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于控制這些并發(fā)癥[8]。

3 小 結(jié)

腸外營(yíng)養(yǎng)的目的在于為消化道功能障礙的患者提供必需的營(yíng)養(yǎng)素，但如不合理應(yīng)用會(huì)弊大于利。因此，應(yīng)針對(duì)患者的疾病與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)治療方案。對(duì)使用腸外營(yíng)養(yǎng)者，應(yīng)努力促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，盡早過渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。在腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理工作中，一定要認(rèn)真評(píng)估、規(guī)范操作、仔細(xì)觀察和分析、及時(shí)匯報(bào)和處理，這樣才能安全有效地促進(jìn)患者康復(fù)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì).住院患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證臨床指南(2005年12月版)[J].中華外科雜志,2006,44(23)：1596-1598.

[2]謝學(xué)仙.胃腸外營(yíng)養(yǎng)常見并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,8(9)：150.

[3]林卓慧.腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的配制及安全性研究[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15(21)： 2819-2821.

[4]李葆華.全胃腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(1)：106-107.

[5]張輝蘭.脂肪乳注射液不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理要點(diǎn)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5(14)： 31-32.

[6]王艷華.滴注脂肪乳溶液遲發(fā)性過敏反應(yīng)護(hù)理體會(huì)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2009,6(2)： 145-146.

[7]國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知(二部)[S].北京： 化學(xué)工業(yè)出版社,2001：590.

[8]黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2003,11(2)： 171-172.