劉保池,劉 立,李 壘,陳 輝,盧洪洲

根據(jù)中國衛(wèi)生部、聯(lián)合國 AIDS規(guī)劃署的估計(jì),截至 2007年底,中國現(xiàn)存HIV感染者和患者約 70萬,并且每年新增數(shù)萬感染者。HIV感染者可能合并各種外科疾病需要手術(shù)治療,而國內(nèi)很多醫(yī)院卻談艾色變,其原因一是懼怕手術(shù)操作過程中感染 HIV;二是 HIV感染者在心、肺、肝腎等功能基本正常的前提下,免疫功能已有不同程度受損,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。我中心是診治 AIDS相關(guān)疾病的定點(diǎn)醫(yī)院,在 2008年 9月—2009年 3月手術(shù)治療HIV感染合并外科相關(guān)疾病者 22例,現(xiàn)就 HIV感染者手術(shù)治療的體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年 9月—2009年 3月我科收治的 HIV感染合并外科相關(guān)疾病者 22例。其中男 21例,女 1例,年齡27～64歲,平均 44歲。軟組織膿腫 5例;復(fù)雜性肛瘺 4例;直腸巨大尖銳濕疣3例;下頜部淋巴瘤 1例;頸部腫塊 1例;雙腎結(jié)石并左腎積水 1例;股骨、踝關(guān)節(jié)多發(fā)骨折 1例;膽囊結(jié)石 1例;外傷性尿道斷裂瘢痕性閉鎖 1例;甲溝炎 1例;尿毒癥需要做橈動靜脈瘺1例;脛骨髓內(nèi)針取出 1例;會陰部腫塊1例?；颊咝g(shù)前檢查血常規(guī),白細(xì)胞計(jì)數(shù)為 (3.6～12.6)×109/L;CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為81～520/mm3。其中 8例 CD4T淋巴細(xì)胞＜200/mm3,6例 CD4T淋巴細(xì)胞 ＞350/mm3。

1.2 治療方法 術(shù)前行常規(guī)檢查,同時檢測細(xì)胞免疫功能。對患者病情進(jìn)行評估后根據(jù)不同病變采用不同的手術(shù)方法。其中軟組織膿腫切開引流 5例;復(fù)雜性肛瘺切除 4例;直腸尖銳濕疣切除3例;頸部腫塊切除 2例;腎臟輸尿管切開取石 1例;股骨骨折髓內(nèi)針固定、踝關(guān)節(jié)切開內(nèi)固定 1例;脛骨髓內(nèi)針取出1例;膽囊切除 1例;后尿道瘢痕切除吻合1例;甲溝炎拔甲術(shù) 1例;尿毒癥患者做橈動靜脈造瘺 1例;會陰部腫塊切除 1例。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染及相應(yīng)的支持治療。1.3 職業(yè)暴露防護(hù)措施 (1)術(shù)中上臺醫(yī)務(wù)人員全部戴加有防護(hù)眼鏡的口罩以及雙層乳膠手套,穿一次性防水手術(shù)衣、袖套、靴套;(2)全麻插管時麻醉師使用可視電子喉鏡,遠(yuǎn)離患者呼吸道,防止被呼吸道噴出物污染;(3)手術(shù)操作按照規(guī)范的消毒隔離程序進(jìn)行;(4)皮膚有破損者不能參加手術(shù),以免感染;(5)傳遞器械時動作要求穩(wěn)、準(zhǔn),縫針及銳利器械傳遞一定要小心,以免銳利器械劃傷自己或傷及別人而發(fā)生職業(yè)暴露;(6)術(shù)中棄用的線頭、紗布及棉球應(yīng)集中放置,術(shù)后一并處理。

2 結(jié)果

在對 1例股骨多處骨折患者做切開髓內(nèi)針內(nèi)固定時,3位醫(yī)生的防護(hù)口罩被血跡污染,2位醫(yī)生外層手套破損 3次。Ⅰ類切口 6例,傷口全部Ⅰ期愈合;Ⅱ類切口 4例,1例發(fā)生傷口感染;Ⅲ類切口 12例,病灶清除后創(chuàng)面緩慢愈合,其中 3例傷口為慢性竇道,愈合時間 ＞30 d。術(shù)后2例患者合并不明部位感染發(fā)熱 (體溫 ＞39℃),經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素控制感染后體溫逐漸恢復(fù)正常。1例患者雙側(cè)腎結(jié)石合并 1側(cè)腎積水,CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為81/mm3,肌酐 266 mmol/L,手術(shù)取出腎臟和輸尿管中的結(jié)石解除梗阻,1周后血清肌酐恢復(fù)到正常水平。本組患者無手術(shù)死亡者,醫(yī)務(wù)人員沒有發(fā)生職業(yè)暴露。

3 討論

3.1 職業(yè)暴露的防護(hù)

3.1.1 很多醫(yī)院不愿意給 HIV感染者做手術(shù),其中很重要的原因之一是懼怕在手術(shù)操作過程中有 HIV職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn),而采取合理的防護(hù)措施可以有效地避免HIV職業(yè)暴露[1-4]:(1)術(shù)者均應(yīng)戴防護(hù)眼罩及雙層乳膠手套,穿上防滲透手術(shù)衣;(2)對于骨科手術(shù),由于術(shù)中使用電鉆在骨骼上鉆孔、用不銹鋼絲對骨折碎片捆綁固定等操作,容易造成血液微粒飛濺,所以有必要戴保護(hù)眼睛的口罩,以防止血滴飛濺到眼內(nèi);(3)手術(shù)應(yīng)采用簡單有效的方法,做到能簡不繁;(4)術(shù)中應(yīng)充分止血、結(jié)扎牢固、縫合嚴(yán)緊,這是 HIV感染者手術(shù)操作中必須遵守的原則;(5)手術(shù)操作應(yīng)仔細(xì)輕柔,減少不必要的組織損傷。

3.1.2 上海市公共衛(wèi)生臨床中心是以救治傳染病為專業(yè)特色的綜合性醫(yī)院,有規(guī)范的消毒隔離程序和良好的防護(hù)設(shè)施,發(fā)生職業(yè)暴露的機(jī)會很少。本組醫(yī)生術(shù)中雖然有外層手套破損、防護(hù)口罩被血跡污染,但是未發(fā)生職業(yè)暴露。有些患者是準(zhǔn)備在其他醫(yī)院準(zhǔn)備手術(shù)治療,術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn) HIV抗體陽性以后轉(zhuǎn)到我院。例如開放性創(chuàng)傷患者,在外院做急診清創(chuàng)縫合處理時,醫(yī)務(wù)人員沒有自我防護(hù)意識,容易接觸到患者的傷口。所以醫(yī)務(wù)人員對所有患者進(jìn)行治療操作時均應(yīng)有自我防護(hù)意識,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離規(guī)范程序。一旦發(fā)生職業(yè)暴露,醫(yī)務(wù)人員皮膚黏膜接觸患者血液或黏液后,用肥皂水和清水清洗能在一這程度上降低感染的危險(xiǎn)性。對于未破損皮膚的暴露,用清水沖洗即可;而對于破損皮膚的暴露,應(yīng)立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口,將血液擠出,并不斷用水清洗,然后用碘酊和酒精消毒[4-5]。被暴露的黏膜,應(yīng)用 0.9%氯化鈉溶液或清水沖洗干凈。

3.1.3 抗 HIV藥物的使用是作為預(yù)防HIV職業(yè)感染的最后一個環(huán)節(jié)。目前可采用的基本用藥方法是單用雙汰芝 (兩種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑的聯(lián)合制劑);強(qiáng)化用藥方法是用雙汰芝聯(lián)合使用佳息患 (蛋白酶抑制劑),28 d為一療程。

3.2 術(shù)前評估與手術(shù)方案制定

3.2.1 HIV感染可以對機(jī)體造成多方面的影響,其中相當(dāng)多的變化與外科密切相關(guān)。(1)HIV感染所致的免疫功能低下,使得機(jī)會性感染成為許多 HIV感染者的主要致死原因之一[6],而感染也是外科手術(shù)的主要并發(fā)癥;(2)營養(yǎng)不良和體質(zhì)量降低是 HIV感染者和 AIDS患者的臨床表現(xiàn)之一,且 HIV感染可以造成患者體內(nèi)多種特殊的代謝障礙;(3)HIV感染者常伴有低鈉血癥、低鉀血癥、高鉀血癥等多種水電解質(zhì)紊亂;(4)HIV感染可造成如貧血、血小板減少、粒細(xì)胞減少等造血系統(tǒng)的異常。

3.2.2 最能體現(xiàn) HIV陽性患者免疫狀態(tài)的是末梢血液中 CD4T淋巴細(xì)胞的絕對數(shù)。CD4T淋巴細(xì)胞是 HIV感染的主要靶細(xì)胞,而其本身又是免疫反應(yīng)的中心細(xì)胞;CD8T淋巴細(xì)胞是免疫反應(yīng)的效應(yīng)細(xì)胞。正常人的 CD4T淋巴細(xì)胞約占總的 T淋巴細(xì)胞的 65%,CD8T淋巴細(xì)胞約占35%。人體感染了 HIV后,涉及的主要病理過程就是免疫系統(tǒng)的損害,主要表現(xiàn)為 CD4T淋巴細(xì)胞絕對數(shù)量減少,同時CD8T淋巴細(xì)胞數(shù)量增加,CD4T和 CD8T淋巴細(xì)胞的比例失調(diào)。因此 CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是提示 HIV感染患者免疫系統(tǒng)損害狀況最明確的指標(biāo)。除此之外,還有各種檢查免疫機(jī)能和 CD4T與 CD8T淋巴細(xì)胞比值的方法。所以術(shù)前要完善相關(guān)檢查,包括血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血凝指標(biāo)以及 CD4T和 CD8T淋巴細(xì)胞的絕對值以及兩者的比值。由于大部分 AIDS患者合并肺結(jié)核或其他的機(jī)會性感染,所以心電圖、胸部 X線、B超等檢查了解心肺及腹腔情況也是必要的。通過全面的體檢,才能對患者情況做出正確評估,制定正確的診療方案。

一般來說患者 CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) ＞350/mm3,手術(shù)適應(yīng)證與一般患者相同;如果 CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為 200～350/mm3則需要詳細(xì)檢查是否為 AIDS,如果為非 AIDS患者,需要適當(dāng)縮小手術(shù)適應(yīng)證或能夠控制使手術(shù)創(chuàng)傷不嚴(yán)重,如果是AIDS患者,必須嚴(yán)格地縮小適應(yīng)證;如果 CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) ＜200/mm3,原則上是手術(shù)的禁忌證[6]。但有時手術(shù)治療對這類患者是惟一能挽救他們生命的方法或非手術(shù)治療無法解除主要的病癥時,應(yīng)向患者及家屬充分說明接受手術(shù)危險(xiǎn)性及其預(yù)后,再決定是否手術(shù)。本組 8例患者CD4T淋巴細(xì)胞 ＜200/mm3,由于手術(shù)創(chuàng)傷很小,術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥。其中 1例雙腎結(jié)石合并左腎積水患者,CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為 81/mm3,血清肌酐 266 mmol/L,中度貧血,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大,但是不做手術(shù)解除尿路梗阻,患者將會死于尿毒癥,故對此例患者采取精細(xì)的手術(shù)操作,術(shù)中出血 ＜100 ml,取出引起尿路梗阻的結(jié)石,術(shù)后 1周血清肌酐降至正常,傷口Ⅰ期愈合。另 1例患者 CD4T淋巴細(xì)胞 ＞350/mm3,因股骨干多處骨折,踝關(guān)節(jié)粉碎性骨折行股骨絞鎖髓內(nèi)針固定、踝關(guān)節(jié)切開內(nèi)固定術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后用二代頭孢預(yù)防感染,但是連續(xù) 3 d出現(xiàn)高熱 ＞39℃,改用倍能后體溫恢復(fù)正常,傷口Ⅰ期愈合。手術(shù)后補(bǔ)液、抗感染、營養(yǎng)支持治療也非常重要,這樣可以增加患者在術(shù)后一段時間內(nèi)的抗感染能力和傷口愈合能力。

3.3 患者預(yù)后 一般來說 AIDS患者的預(yù)后不良,開腹手術(shù)的病死率為 10%～30%,即使是痔瘺、闌尾炎等手術(shù)也有很高的并發(fā)癥?；颊呱眢w狀況、手術(shù)方式及術(shù)后的治療措施都可以影響患者的預(yù)后。AIDS患者免疫力低下,術(shù)后感染影響切口愈合,部分可以發(fā)展到膿毒癥,多臟器功能障礙,應(yīng)給予充分的重視。本組 22例手術(shù)患者,包括 8例 CD4T淋巴細(xì)胞 ＜200/mm3,術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,無手術(shù)死亡。說明對 HIV感染者采用適當(dāng)?shù)闹委煼椒?手術(shù)可以取得較好的療效。

HIV感染者是一個特殊群體,作為醫(yī)務(wù)工作者,不僅要做到不歧視他們,給他們營造一個溫馨的就醫(yī)環(huán)境,讓他們享受到正常人所能享受到的就醫(yī)權(quán)利,而且應(yīng)給他們正確以及全面的治療,爭取使其早日康復(fù)出院。HIV感染者合并外科疾病需要外科處理時,要求醫(yī)務(wù)工作者要了解AIDS的發(fā)病機(jī)制以及患者的特殊身體狀態(tài),認(rèn)真分析病情,制定合理的治療方案。AIDS患者相關(guān)疾病外科治療的經(jīng)驗(yàn)相對較少,醫(yī)務(wù)人員在治療患者的同時,不僅要有正確的態(tài)度救治患者,還要遵守操作規(guī)范,注意個人的安全防護(hù)。

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