王文慶 侯麗 吳平 黃經(jīng)春 山東省醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量檢驗中心 (濟(jì)南 250101)

臨床上用于創(chuàng)面護(hù)理的敷料包括接觸性創(chuàng)面敷料(Primary Wound Dressing)及其輔助敷料(Secondary Dressing)，接觸性創(chuàng)面敷料是用于直接接觸創(chuàng)面的任何形狀、形態(tài)或規(guī)格的材料或組合材料，作為創(chuàng)面的機(jī)械屏障，可以對創(chuàng)面分泌物進(jìn)行吸收或引流，控制創(chuàng)面的微環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；輔助敷料是對非自粘性的接觸性創(chuàng)面敷料起固定作用的敷料，對于自粘性的接觸性創(chuàng)面敷料臨床上一般不再需要輔助敷料。隨著創(chuàng)面愈合理論研究的不斷深入，接觸性創(chuàng)面敷料也在不斷改進(jìn)和發(fā)展，現(xiàn)在市面上的接觸性創(chuàng)面敷料主要有薄膜敷料、泡沫敷料、水膠體敷料、藻酸鹽敷料等，它們的出現(xiàn)較好地滿足了臨床需要。

接觸性創(chuàng)面敷料阻菌性能的好壞是評價接觸性創(chuàng)面敷料的重要指標(biāo)之一。所謂阻菌性，是指接觸性創(chuàng)面敷料能夠阻止外界環(huán)境中的微生物透過，避免造成創(chuàng)面感染的性能。在臨床上，感染是創(chuàng)傷的重要并發(fā)癥，接觸性創(chuàng)面敷料作為創(chuàng)面的機(jī)械屏障，其阻菌性能的好壞對于控制臨床感染顯得尤為重要。在醫(yī)療器械的標(biāo)準(zhǔn)體系中，YY/T0471.5–2004《接觸性創(chuàng)面敷料試驗方法 第5部分：阻菌性》描述了接觸性創(chuàng)面敷料阻菌性的試驗方法。但是，本標(biāo)準(zhǔn)的使用者普遍反映在使用標(biāo)準(zhǔn)時會遇到許多疑惑和不解。該標(biāo)準(zhǔn)是參照歐洲標(biāo)準(zhǔn)草案prEN13726-5：2000《Test method for primary wound dressings—Part5 ：Bacterial Barrier Properties》制定的。迄今為止，該歐洲標(biāo)準(zhǔn)草案還沒有成為正式標(biāo)準(zhǔn)，說明該標(biāo)準(zhǔn)確實存在一定問題。在本文中，我們根據(jù)對標(biāo)準(zhǔn)的理解和實際工作經(jīng)驗，對YY/T0471.5–2004標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了詳細(xì)闡述，并對該標(biāo)準(zhǔn)的下一步改進(jìn)工作提出了設(shè)想。

1 試驗方法介紹

在臨床上，患者的創(chuàng)面情況(組織液滲出的多少)以及接觸性創(chuàng)面敷料使用的外部環(huán)境(外部有無水分浸濕)決定了接觸性創(chuàng)面敷料的使用條件，即低水分條件(low moisture condition)、半潮濕條件(semi wet condition)或潮濕條件(wet condition)。微生物的穿透性能跟屏障材料的外部水分條件密切相關(guān)，在不同的水分條件下微生物對屏障材料的穿透性能差別會非常大。所以，標(biāo)準(zhǔn)YY0471.5–2004按照接觸性創(chuàng)面敷料的3種不同使用條件設(shè)計了3種不同的模擬試驗方法，用以評價接觸性創(chuàng)面敷料的阻菌性能。試驗的基本思路是，在設(shè)定的環(huán)境條件下用一定數(shù)量的微生物對接觸性創(chuàng)面敷料進(jìn)行挑戰(zhàn)，觀察微生物是否能透過接觸性敷料到達(dá)敷料的另一面。另外，鑒于粘質(zhì)沙雷菌在營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基上的生長菌落為紅色，便于結(jié)果觀察和分析，而且粘質(zhì)沙雷菌也是醫(yī)院創(chuàng)面感染的常見病原菌，所以本標(biāo)準(zhǔn)選用了粘質(zhì)沙雷菌作為試驗的模擬菌株。下面對這3種試驗方法分別進(jìn)行介紹。

1.1 低水分條件下的阻菌性

低水分條件是指敷料的兩面都不濕的條件，即創(chuàng)面組織液滲出較少，敷料外部沒有水分浸濕的情況。本試驗方法采用“×”形粘質(zhì)沙雷菌培養(yǎng)物模擬環(huán)境中的干態(tài)微生物，具體如下：

在20℃～25℃下用營養(yǎng)肉湯培養(yǎng)粘質(zhì)沙雷菌24h，獲得菌含量約109個/mL；用接種環(huán)蘸取菌液，在表面接觸平板上接種一個“×”形(每一交叉線的長度不超過2cm)，20℃～25℃下培養(yǎng)24h；將樣品(表面積至少5cm×5cm)覆蓋“×”形的粘質(zhì)沙雷菌培養(yǎng)物；在樣品上放置一個表面接觸平板，并在平板上加放100g砝碼，20℃～25℃下培養(yǎng)24h；取下上層表面接觸平板，加蓋并置20℃～25℃下繼續(xù)培養(yǎng)24h；檢查該平板被樣品覆蓋的表面積內(nèi)是否有粘質(zhì)沙雷菌紅色菌落生長。

1.2 半潮濕條件下的阻菌性

半潮濕條件是指敷料的一面是濕的條件，即創(chuàng)面組織液滲出較少，敷料外部有水分浸濕的情況。本試驗方法用粘質(zhì)沙雷菌懸液模擬濕態(tài)微生物，具體如下：

在20℃～25℃下用營養(yǎng)肉湯培養(yǎng)粘質(zhì)沙雷菌24h，獲得菌含量約109個/mL；將一個樣品(表面積至少5cm×5cm )移至裝有無菌營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基的培養(yǎng)皿上；向樣品上滴5滴(每滴0.2mL，各角部和中央各一滴)菌液，置20℃～25℃下培養(yǎng)24h；培養(yǎng)結(jié)束后將培養(yǎng)菌液吸除并取下樣品，將培養(yǎng)皿置20℃～25℃下培養(yǎng)24h；檢查培養(yǎng)皿，觀察樣品覆蓋的表面積內(nèi)是否有粘質(zhì)沙雷菌紅色菌落生長。

1.3 潮濕條件下的阻菌性

潮濕條件是指敷料的兩面都是濕的條件，即創(chuàng)面組織液滲出較多，敷料外部有水分浸濕的情況。本試驗方法用粘質(zhì)沙雷菌懸液模擬濕態(tài)微生物，用營養(yǎng)肉湯培養(yǎng)基模擬創(chuàng)面組織滲出液，具體如下：

在20℃～25℃下用營養(yǎng)肉湯培養(yǎng)粘質(zhì)沙雷菌24h，獲得菌含量約109個/mL；將下部容器注滿500mL無菌營養(yǎng)肉湯，使彎月面在容器口邊緣以上；以無菌操作法在容器口放置一個無菌樣品，使其完全接觸培養(yǎng)基；將上部容器放置在樣品上，使上下部容器夾緊中間的樣品；向上部容器中放入100mL粘質(zhì)沙雷菌液；室溫放置24h后倒出粘質(zhì)沙雷菌液；去除樣品，將100mL營養(yǎng)肉湯倒入無菌瓶中，置20℃～25℃下培養(yǎng)24h；檢查營養(yǎng)肉湯中是否有粘質(zhì)沙雷菌生長。

2 標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)構(gòu)想

2.1 增加試驗方法

接觸性創(chuàng)面敷料的阻菌性是指接觸性創(chuàng)面敷料能夠阻止外界環(huán)境中的微生物透過，避免造成創(chuàng)面感染的性能，所以在設(shè)計模擬試驗時，應(yīng)該對接觸性創(chuàng)面敷料的外部進(jìn)行微生物挑戰(zhàn)，看其是否能到達(dá)另一面。標(biāo)準(zhǔn)YY/T0471.5–2004規(guī)定的3種試驗方法也是基于這個原則而設(shè)計的。

半潮濕條件是指敷料的一面是濕的條件，這個概念實質(zhì)上包含了兩種情況，第一種情況是創(chuàng)面組織液滲出較少，而敷料外部有水分浸濕；第二種情況是創(chuàng)面組織液滲出較多，而敷料外部無水分浸濕。但是，通過半潮濕條件阻菌性的試驗方法可以看出，半潮濕條件下的試驗方法只能模擬臨床上創(chuàng)面組織液滲出較少而接觸性創(chuàng)面敷料外部有水分浸濕的情況，卻無法模擬創(chuàng)面組織液滲出較多而接觸性創(chuàng)面敷料外部無水分浸濕的情況。

目前為止，并沒有相關(guān)科學(xué)證據(jù)證明這兩種情況下微生物對接觸性創(chuàng)面敷料的穿透，或者說接觸性創(chuàng)面敷料的阻菌性能是相同的。所以，我們認(rèn)為應(yīng)該對接觸性創(chuàng)面敷料的第二種種使用情況進(jìn)行試驗?zāi)M，在未來改進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)中考慮增加半潮濕條件下這種情況的試驗方法。試驗設(shè)計思路是，在接觸性創(chuàng)面敷料的外部(敷料接觸外界環(huán)境的部位)采用低水分條件試驗方法中的干態(tài)微生物(“×”形粘質(zhì)沙雷菌培養(yǎng)物)進(jìn)行挑戰(zhàn)，在接觸性創(chuàng)面敷料的內(nèi)部(敷料接觸創(chuàng)面的部位)采用潮濕條件試驗方法中的營養(yǎng)肉湯培養(yǎng)基(模擬創(chuàng)面滲出的組織液)充分接觸，以此評價接觸性創(chuàng)面敷料在這種情況下的阻菌性。

2.2 增加方法選擇指南

由于YY/T0471.5–2004標(biāo)準(zhǔn)只規(guī)定了接觸性創(chuàng)面敷料不同條件下阻菌性的試驗方法，而缺少試驗方法的選擇指南，所以相關(guān)人員在使用此標(biāo)準(zhǔn)時經(jīng)常會為應(yīng)該選擇哪種試驗方法對產(chǎn)品的阻菌性進(jìn)行評價而感到不解。這種情況下，在未來的標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)工作中，我們認(rèn)為應(yīng)該考慮增加試驗方法的選擇指南，以便澄清接觸性創(chuàng)面敷料注冊檢驗和審評工作中存在的困惑。

在對接觸性創(chuàng)面敷料的阻菌性進(jìn)行評價時，應(yīng)該根據(jù)接觸性創(chuàng)面敷料不同的臨床使用情況選擇相應(yīng)的試驗方法。接觸性創(chuàng)面敷料在從貼敷到創(chuàng)面，到從創(chuàng)面上去除的整個過程中，預(yù)期經(jīng)歷何種使用條件(低水分、半潮濕或潮濕)，就應(yīng)對應(yīng)選擇何種試驗方法進(jìn)行試驗。如果接觸性創(chuàng)面敷料需要在多種條件下使用，就應(yīng)對應(yīng)選擇多種試驗方法進(jìn)行試驗，以證明接觸性創(chuàng)面敷料在多種使用條件下的阻菌性。目前為止并沒有三種試驗方法苛刻性的相關(guān)研究，所以并不存在哪種方法可以代替或包含其余方法的可能。

另外，由于試驗設(shè)計的局限性，潮濕條件下的試驗方法只對薄膜敷料適用，其他類型接觸性創(chuàng)面敷料即使預(yù)期可以在潮濕條件下使用，也無法使用該試驗方法進(jìn)行測試。對于一層覆膜加吸水性材料組成的接觸性創(chuàng)面敷料，由于吸水性材料本身不具有阻菌性能，阻菌作用主要是因為覆膜的作用，微生物不被允許透過覆膜達(dá)到吸水性材料。所以，如果這種接觸性創(chuàng)面敷料聲稱具有潮濕條件下的阻菌性，則可以針對其覆膜部分，選用潮濕條件下阻菌性試驗方法進(jìn)行測試。

2.3 增加阻菌類型產(chǎn)品標(biāo)識

如果同一接觸性創(chuàng)面敷料產(chǎn)品預(yù)期可以在多種條件下使用，那么它必須通過所有對應(yīng)條件下的阻菌性試驗，才能聲稱具有這些使用條件下阻菌性?，F(xiàn)在市面上很多預(yù)期在多種條件下使用的接觸性創(chuàng)面敷料產(chǎn)品，往往僅做過其中某一條件下的阻菌性測試，就聲稱具有阻菌性，這種情況有時候會對臨床醫(yī)生對接觸性創(chuàng)面敷料的選用產(chǎn)生誤導(dǎo)。

通過將阻菌性試驗類型(即低水分條件阻菌性、半潮濕條件阻菌性和潮濕條件阻菌性)在接觸性創(chuàng)面敷料產(chǎn)品上加以標(biāo)識的辦法，就能正確引導(dǎo)臨床醫(yī)生選用適宜的接觸性創(chuàng)面敷料。然而，目前為止對此國際上尚未見有統(tǒng)一的標(biāo)識規(guī)定。

3 小結(jié)

本文的目的旨在澄清注冊檢驗和審評工作中存在的對接觸性創(chuàng)面敷料阻菌性能的疑惑和不解之處，為下一步接觸性創(chuàng)面敷料質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂工作奠定基礎(chǔ)。阻菌性只是接觸性創(chuàng)面敷料諸多性能之一，理想的創(chuàng)面敷料應(yīng)該能夠保持創(chuàng)面的濕潤環(huán)境，吸收多余的創(chuàng)面分泌物，允許氣體交換，防止微生物的侵入，屏蔽創(chuàng)面異味，更換方便，舒適，經(jīng)濟(jì)等等。隨著創(chuàng)面愈合理論研究的不斷深入和接觸性創(chuàng)面敷料行業(yè)的迅速發(fā)展，我們將會不斷提高對接觸性創(chuàng)面敷料質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識，使之不斷完善。

[1]YY/T0471.5–2004 接觸性創(chuàng)面敷料試驗方法 第5部分：阻菌性

[2]prEN13726–5:2000 Test method for primary wound dressings—Part5 ：Bacterial Barrier Properties