何馳華,皮 潔,朱敬香

(荊州市中心醫(yī)院生殖中心,湖北 荊州 434020)

由于我國在生殖與繁衍問題上的特殊文化背景,對(duì)于夫妻而言,生殖是個(gè)人的事情,但傳承血脈又是全家族的目標(biāo),因而生育被打上了濃重的家庭烙印。[1]患者是否能自愿選擇向近親屬告知病情,也仍然受到其在家庭中的地位、來自家庭和社會(huì)的各種壓力的影響。[2]所以在人類輔助生殖技術(shù)的實(shí)施中,關(guān)于患者近親屬是否享有知情權(quán)及如享有知情權(quán)后由誰來履行告知義務(wù)、知情的具體內(nèi)容等問題須引起倫理學(xué)界和廣大的從事不育、不孕癥的診斷和治療的臨床醫(yī)務(wù)工作者的高度關(guān)注。

1 患者近親屬是否應(yīng)享有知情權(quán)的探討

1.1 患者近親屬享有知情權(quán)的法律基礎(chǔ)

現(xiàn)行立法賦予患者本人知情同意權(quán)利的同時(shí),也賦予了患者近親屬或關(guān)系人的知情同意權(quán)利?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第 26條規(guī)定:“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情。但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療,應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或其家屬同意?！薄夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第 33條規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí),必須征得患者同意。并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見時(shí),應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見又無家屬或關(guān)系人在場(chǎng),或者遇到其他特殊情況時(shí),經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處理方案,在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施?！?/p>

2003年衛(wèi)生部公布了《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫倫理原則》(以下簡(jiǎn)稱《倫理原則》)。[3]《倫理原則》認(rèn)可并保障患者及其生殖技術(shù)的供受者應(yīng)當(dāng)享有充分的生育權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)等諸多權(quán)利。人類輔助生殖技術(shù)中的知情同意要求臨床醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施該項(xiàng)技術(shù)過程中能向患者提供其能力范圍所能認(rèn)知的實(shí)質(zhì)性信息,這些信息足以使其本人及其夫妻雙方共同做出最有利于本夫婦與后代的決定。明確該技術(shù)的實(shí)施是在患者享有充分的有效的信息,是在當(dāng)事人自愿授權(quán)的情況下實(shí)施的一種醫(yī)療行為,其實(shí)質(zhì)更是為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為,保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。所以,作為法律學(xué)意義上的知情同意權(quán),知情的主體應(yīng)為接受該技術(shù)的夫婦雙方,該夫婦雙方應(yīng)當(dāng)是具備民事能力的自然人。

1.2 患者的近親屬應(yīng)享有知情權(quán)的倫理基礎(chǔ)

我國的家庭構(gòu)成一直是以家長制為傳統(tǒng)的。這種家庭本位的傳統(tǒng)思想雖說在當(dāng)代有所削弱,但從社會(huì)整體層面上講,并沒有完全改觀,特別在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,具體在臨床中,患者的診療信息不完全是其個(gè)人專有的,往往會(huì)與家庭共享,以便家屬與患者一起作診療決定;輔助生殖花費(fèi)較大,往往是一個(gè)家庭或幾個(gè)親屬家庭合力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用,等等。患者習(xí)慣于依托家庭的整體力量抗擊疾病,醫(yī)務(wù)人員也習(xí)慣于把患者的診療信息告知其家屬。這些都離不開中國傳統(tǒng)的倫理思想——“家庭本位”的影響。在此,筆者認(rèn)為,我國家庭本位的思想在臨床診療中有其存在的必然性和必要性。然而,由于醫(yī)療行為實(shí)施的對(duì)象畢竟是患者本人,因此,應(yīng)在充分尊重患者本人知情權(quán)和自主權(quán)的前提下,由家庭整體決定或家屬代為決定,更能體現(xiàn)現(xiàn)代社會(huì)價(jià)值多元化的訴求。[4]

不孕不育夫婦承受著巨大的心理壓力,在治療過程中,負(fù)面心理效應(yīng)帶來消極的心理狀態(tài)不利于受孕。通過對(duì)患者近親屬的告知,避免患者家庭成員的相互猜疑、指責(zé),取得患者近親屬的理解和支持,減輕其家庭壓力,為患者治療創(chuàng)造有利的條件。

2 患者近親屬享有知情權(quán)的途徑及知情的具體內(nèi)容

我院在臨床實(shí)踐中凡親屬要求享有知情權(quán)的,經(jīng)過患者本人同意,在有利于患者治療的原則下,醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者與其家屬進(jìn)行溝通,告知對(duì)患者治療的基本過程以及治療方法的大致原理;各種治療方法的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)和夫妻雙方承受的風(fēng)險(xiǎn);可能給子女帶來的風(fēng)險(xiǎn);妊娠、獲嬰概率和經(jīng)濟(jì)消費(fèi);親子間的血緣關(guān)系等有利于患者治療的情況?；颊咴谕耆栽傅那闆r下對(duì)親屬進(jìn)行選擇性告知,盡量取得其親屬的支持。在患者認(rèn)可的前提下醫(yī)生也可以向親屬告知相關(guān)信息,讓親屬參與患者行使知情同意權(quán)的過程,但這種參與并不具有法律上的意義。知情的全過程作到充分告知、如實(shí)準(zhǔn)確、通俗易懂。

3 患者親屬知情同意中應(yīng)當(dāng)注意的醫(yī)生權(quán)限和方法

3.1 患者親屬知情同意中應(yīng)當(dāng)注意的醫(yī)生權(quán)限

隱私與知情同意的問題在醫(yī)患關(guān)系中體現(xiàn)了尊重的倫理內(nèi)涵。[4]醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)時(shí),必須遵循“有利、不傷害、尊重、公正”的國際倫理準(zhǔn)則,[5]注意保護(hù)好患者的生殖隱私并告知患者的近親屬,以規(guī)范的職業(yè)操守和慎獨(dú)的自我約束倡導(dǎo)特殊的職業(yè)精神。具體實(shí)施中要規(guī)范和培訓(xùn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的告知語言和流程,尤其要鼓勵(lì)醫(yī)師和患者討論,協(xié)助病人與家屬溝通,盡可能通俗地解答患者及其親屬關(guān)心的問題,形成持續(xù)的、相互平等的交流氛圍。

3.2 患者親屬知情同意中應(yīng)當(dāng)注意的方法

醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)時(shí)應(yīng)關(guān)注不孕不育夫妻的家庭環(huán)境和穩(wěn)定性,應(yīng)當(dāng)設(shè)置溝通的底限,如性功能障礙、胚子更換等,擬定溝通程序,掌握溝通技巧,要有誠信,對(duì)患者和家屬要尊重,要有同情心、耐心和細(xì)心。多聽患者的詢問,多向患者及其親屬介紹病情、治療效果、安全用藥和檢查目的,關(guān)心患者在就醫(yī)過程中產(chǎn)生的各種不便。要及時(shí)掌握患者的病情變化、醫(yī)療費(fèi)用情況及患者的社會(huì)心理。留意溝通對(duì)象的情緒、受教育程度及對(duì)溝通的感受,留意患者及其親屬對(duì)疾病的認(rèn)知度和對(duì)溝通的期望值。避免使用刺激語言和患者不懂的醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯,避免強(qiáng)求患者改變觀點(diǎn),避免壓抑患者的情緒。針對(duì)不同的患者及其親屬,分別采取預(yù)防為主的針對(duì)性溝通、書面溝通、協(xié)調(diào)同意溝通等。

人類輔助生殖技術(shù)的倫理價(jià)值在于能使醫(yī)務(wù)人員有效地開展生殖技術(shù),保護(hù)患者正當(dāng)利益。[6]但其帶來的倫理問題,如患者近親屬是否具有知情權(quán)的問題,應(yīng)引起重視。

[1] 黃元華,徐雯,盧偉英.人類輔助生殖技術(shù)研究與實(shí)施中知情同意的倫理思考[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2008,21(2):106-108.

[2] 陳耀明.韋勤.醫(yī)療同意權(quán)主體合理性探究[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2009,22(4):46-48.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫倫理原則[Z].2003-08.

[4] 梁立智,趙學(xué)智,王曉燕,等.醫(yī)患關(guān)系調(diào)查中知情同意與隱私保護(hù)問題的倫理探究[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2008,21(6):46-49.

[5] Onora O’Neill.知情同意:從紐倫堡到赫爾辛基[J].張斌,譯.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版),2006,27(11):10—14.

[6] 陳佩.人類輔助生殖技術(shù)倫理的過程管理[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào),2008,28(3):233-234.