王 宏,王海威,陳永鵬,武 權(quán),李鴻宇

(海軍總醫(yī)院,北京 100048)

檢傷分類(lèi)是突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)實(shí)施傷員救治的第一步,貫穿于現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)與確定性治療之間的每一個(gè)醫(yī)療救治環(huán)節(jié)。與戰(zhàn)地醫(yī)學(xué)救援和醫(yī)院急診科平時(shí)的檢傷分類(lèi)不同的是,我國(guó)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)傷員的救治是以搶救生命,維護(hù)和保障器官功能為核心,在不同的救治強(qiáng)度下實(shí)施動(dòng)態(tài)的時(shí)效救治。因此,檢傷分類(lèi)是一個(gè)基于原則而非權(quán)宜的決策過(guò)程,如果分類(lèi)人員不掌握檢傷分類(lèi)決策的道德價(jià)值和倫理學(xué)立足點(diǎn),就會(huì)作出錯(cuò)誤的分類(lèi)決策。本文從倫理學(xué)的角度對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)傷員的檢傷分類(lèi)原則進(jìn)行了研究。

1 公平原則

公平是倫理的基本屬性,主要包括平等和公正兩個(gè)方面。[1]檢傷分類(lèi)的公平性正是醫(yī)務(wù)人員面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)學(xué)時(shí),救援現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療資源短缺情況所尋求的一種倫理解決方案。用實(shí)踐理性的原則來(lái)思考,檢傷分類(lèi)的公平原則具體體現(xiàn)在以下四個(gè)方面。

1.1 救治機(jī)會(huì)均等

突發(fā)公共衛(wèi)生事件檢傷分類(lèi)的重要原則主要體現(xiàn)在救援現(xiàn)場(chǎng)的每一名傷病員均享有均等接受醫(yī)療援助的機(jī)會(huì)上,與國(guó)籍、民族、性別、年齡、傷病前的健康狀況等因素?zé)o關(guān)。按照先重后輕、先急后緩的分類(lèi)原則,將救治機(jī)會(huì)平等納入突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)有限的醫(yī)療資源保障范疇,既體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的人道主義,同時(shí)也是醫(yī)務(wù)工作人員服務(wù)廣大人民群眾的重要體現(xiàn)。

1.2 不傷害和有利原則

公平是各種關(guān)系就利益問(wèn)題達(dá)成妥協(xié)的產(chǎn)物,符合社會(huì)倫理學(xué)“不損害他人利益”這一最基本原則。“將不傷害原則視為道德的主導(dǎo)觀念及應(yīng)用倫理學(xué)最核心的價(jià)值原則的做法,雖然表面上看‘降低’了道德的要求和水平,但實(shí)際上卻是人們以理性的方式所能期待的最好的東西”。[2]由于突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)各救治機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平和救治條件不均衡,同一個(gè)傷員可能因?yàn)闄z傷不仔細(xì)、分類(lèi)不當(dāng)導(dǎo)致某些嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至受到生命威脅。從這個(gè)意義上來(lái)講,不傷害原則是分類(lèi)員最起碼的倫理守則和道德底線。在此基礎(chǔ)上,遵循行善和有利原則。[3]行善和有利原則要求救護(hù)的措施對(duì)傷員確有幫助,在利害共存時(shí)要權(quán)衡利害大小,使用最優(yōu)化原則,以最小的損傷代價(jià)獲得最大的健康利益。

1.3 效用原則

效用原則也被稱作“最大幸福原則”,它要求無(wú)論誰(shuí)來(lái)做某項(xiàng)工作,都需要有相同或者相似的產(chǎn)出與后果。[4]檢傷分類(lèi)方案在傷員中系統(tǒng)地將醫(yī)療救護(hù)的產(chǎn)出、資源受限的負(fù)擔(dān)、延期處置的壓力一一分解。這種行為在公平分配領(lǐng)域引發(fā)了一個(gè)經(jīng)典的問(wèn)題,那就是從倫理學(xué)的角度看,在批量傷員中應(yīng)當(dāng)怎樣去分配這些醫(yī)療服務(wù)的好處,又怎樣去分擔(dān)醫(yī)療資源受限所帶來(lái)的壓力。效用原則衡量的是檢傷分類(lèi)中最受人關(guān)注的公平性。但完全處理好檢傷分類(lèi)的公平有兩個(gè)難題:一個(gè)是與分類(lèi)利害相關(guān)的范疇以及分類(lèi)所關(guān)心、關(guān)注的群體是否就是應(yīng)當(dāng)給予關(guān)注的;另一個(gè)是對(duì)于公平與不公平的分類(lèi)的后果又應(yīng)當(dāng)如何評(píng)判。

1.3.1 利害相關(guān)的范疇。

檢傷分類(lèi)往往聚焦于特定形勢(shì)下有醫(yī)療救護(hù)需求的傷員,要求配置可利用的資源來(lái)達(dá)到使每個(gè)傷員的傷情穩(wěn)定或完全康復(fù)。這些傷員是檢傷分類(lèi)最需要直接關(guān)注的人,這個(gè)分類(lèi)方法的效果也是很容易被預(yù)測(cè)和測(cè)量的。[5]那么,分類(lèi)員在檢傷分類(lèi)的過(guò)程中是應(yīng)當(dāng)關(guān)注處于特定狀態(tài)的有醫(yī)療服務(wù)需要的傷員還是要關(guān)注現(xiàn)在或一個(gè)可以預(yù)知的時(shí)限內(nèi)的所有的同樣具有醫(yī)療需要的人呢?因?yàn)橐粋€(gè)分類(lèi)決策往往會(huì)決定一個(gè)傷病員的預(yù)后,所以檢傷分類(lèi)的效用原理要求所有能預(yù)見(jiàn)的后果都要考慮到。

1.3.2 后果的權(quán)衡。

基于檢傷分類(lèi)預(yù)期的結(jié)果而作出的選擇行為要求分類(lèi)員能夠精準(zhǔn)合理地預(yù)測(cè)出這個(gè)行為所帶來(lái)的后果究竟會(huì)是什么。

在檢傷分類(lèi)后果權(quán)衡這個(gè)問(wèn)題上,我們需要考慮到某些現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類(lèi)方法與程序。如果這些傷員受了致命傷,檢傷分類(lèi)員通過(guò)檢傷準(zhǔn)確判斷其為瀕死狀態(tài),然后對(duì)其所負(fù)傷病實(shí)施延遲處置將有助于提高可利用醫(yī)療資源的利用效率,因?yàn)楸４嫦聛?lái)的資源就能夠用來(lái)救治更多的危重傷員。實(shí)質(zhì)上,權(quán)衡后果的標(biāo)準(zhǔn)之一就是在檢傷分類(lèi)狀態(tài)和分類(lèi)員評(píng)估技能基礎(chǔ)之上的救治效用最大化。

1.3.3 不平等后果的產(chǎn)出。

由于在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)醫(yī)學(xué)救援現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療資源與需求存在不平衡,某些傷病員需要從顧全大局的角度服從其他人的需要。因此,一個(gè)由效用原則映射的檢傷分類(lèi)方案可以指導(dǎo)醫(yī)生將醫(yī)學(xué)處置的重心偏離那些分類(lèi)為“期待救治”的傷員,而把資源投向那些負(fù)有重傷但可以救活的重傷員。在這個(gè)背景下,某個(gè)瀕死傷員就不得不以接受死亡的方式來(lái)挽救其他的難友。

1.4 公正

決策和行動(dòng)在程序上和實(shí)質(zhì)上有不同的內(nèi)涵。在程序上,如果分類(lèi)員的行為符合既定的檢傷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施方案的要求,就可以被認(rèn)作是公平的。因?yàn)闄z傷分類(lèi)決策是根據(jù)在行動(dòng)之前就已經(jīng)定好的框架實(shí)施的,人們就得承認(rèn)檢傷分類(lèi)程序的正確性,這個(gè)分類(lèi)框架是必須要遵守的。在程序?qū)用嫔?分類(lèi)原則的偏差主要來(lái)自于分類(lèi)員的武斷或者個(gè)人偏見(jiàn)。在實(shí)質(zhì)上,分類(lèi)員的行動(dòng)要是符合一個(gè)公認(rèn)是公平的標(biāo)準(zhǔn)或者是法則,我們就得認(rèn)可這個(gè)行為是公平的。因?yàn)闄z傷分類(lèi)在傷員中間分配稀缺的醫(yī)療資源,需要一個(gè)或更多的公平的法則也就是既定的檢傷分類(lèi)方案來(lái)支撐。

2 功利原則

功利主義是以目的論和結(jié)果論為主張的倫理學(xué)思想。突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)傷員檢傷分類(lèi)的功利原則主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。

2.1 檢傷分類(lèi)的功利性質(zhì)

檢傷分類(lèi)是關(guān)乎傷員的健康與疾病,生存與死亡的行為,其功利性是醫(yī)學(xué)人道主義,其核心是救死扶傷。這種特性要求分類(lèi)員在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)要發(fā)揚(yáng)革命英雄主義精神,排除萬(wàn)難,不怕?tīng)奚?爭(zhēng)取救治更多的傷員,挽救盡可能多的生命。

2.2 集體主義

突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)醫(yī)療資源面向的是已經(jīng)發(fā)生的和將要發(fā)生的所有傷員,檢傷分類(lèi)的功能是在有限資源的框架下盡可能多地展開(kāi)醫(yī)療救護(hù)。因此,分類(lèi)員開(kāi)展檢傷分類(lèi)工作要立足于集體利益。

3 科學(xué)決策原則

3.1 恪守科學(xué)認(rèn)定準(zhǔn)則

對(duì)傷員分別做出暫不處置、期待救治、緊急救治、延遲救治等分類(lèi)對(duì)危重傷員個(gè)體而言,往往關(guān)系到生命或者是器官功能的存續(xù);對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)的整個(gè)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)救援而言,如能有效分類(lèi)出經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單處置就可以參加到救援工作的傷員,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)救援的人力是一個(gè)有效的補(bǔ)充,對(duì)救援的結(jié)果也會(huì)帶來(lái)積極的影響。因此,對(duì)任何一名傷員的分類(lèi)都必須首先進(jìn)行科學(xué)的醫(yī)學(xué)判斷和準(zhǔn)確的評(píng)價(jià),只有具備充分的科學(xué)依據(jù),才能作出精準(zhǔn)的分類(lèi)醫(yī)療決策。這些必備的科學(xué)依據(jù)是:由兩名以上的驗(yàn)傷分類(lèi)員根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)救治需要,結(jié)合單個(gè)傷員的傷情、傷部、傷類(lèi)、傷型和傷勢(shì)做出明確診斷,證明符合某一醫(yī)學(xué)處置指征,按現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)療資源占有水平,實(shí)施檢傷分類(lèi)。

3.2 尊重生命尊嚴(yán)

檢傷分類(lèi)在這個(gè)問(wèn)題上有兩個(gè)方面的內(nèi)涵:一是針對(duì)傷員。如果傷員頭腦清醒,醫(yī)患溝通充分,就需要參考并尊重其意愿;如果傷員為腦死亡或不可逆昏迷,意識(shí)喪失,則需由兩名以上人員確定其醫(yī)學(xué)處置分類(lèi)。二是針對(duì)救治需要和可利用醫(yī)療資源占有水平。分類(lèi)員有權(quán)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)需要和救治傷員所需的可利用的醫(yī)療資源的占有水平,自主決策傷員流向和醫(yī)學(xué)處置類(lèi)型,這種情況下能夠有效避免由于過(guò)度分類(lèi)和分類(lèi)不足的行為給傷員帶來(lái)更為嚴(yán)重的甚至是不可挽回的醫(yī)學(xué)傷害。

3.3 遵循必要的檢傷與分類(lèi)程序

為了克服檢傷分類(lèi)實(shí)施過(guò)程中的隨意性,避免出現(xiàn)疏漏,除了強(qiáng)調(diào)分類(lèi)員個(gè)人醫(yī)德修養(yǎng)和職業(yè)素養(yǎng)外,從管理上建立和運(yùn)用程序機(jī)制則是當(dāng)務(wù)之急。這套程序機(jī)制應(yīng)該覆蓋突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)傷員從受傷開(kāi)始到做完確定性治療后康復(fù)性治療的全過(guò)程,尤其是在檢傷標(biāo)準(zhǔn)、傷情與傷勢(shì)判斷、分類(lèi)流向、分類(lèi)處置等幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)上必須起到嚴(yán)把關(guān)口的作用。例如在分類(lèi)組編配急救經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資分類(lèi)員負(fù)責(zé)檢傷分類(lèi),評(píng)價(jià)對(duì)期待救治和暫不處置分類(lèi)是否符合傷員真正的醫(yī)療需求和救治現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際需要;評(píng)價(jià)對(duì)期待救治分類(lèi)的傷員的傷情與傷勢(shì)判定是否與客觀事實(shí)吻合;評(píng)價(jià)對(duì)緊急醫(yī)療處置的分類(lèi)是否有分類(lèi)過(guò)度的現(xiàn)象存在?遵循必要的檢傷與分類(lèi)程序可以避免主觀偏差與人為失誤,對(duì)于降低突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)傷員傷死率和傷殘率具有積極意義。

[1] 徐陵中,邴媛媛.衛(wèi)生服務(wù)的公平性研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院管理,2001,(5):265-267.

[2] 甘紹平.應(yīng)用倫理學(xué)前沿問(wèn)題研究[M].南昌:江西人民出版社,2002:21.

[3] 唐代興.利益?zhèn)惱韀M].北京:北京大學(xué)出版社,2002:281.

[4] Beauchamp TL,Childress JF.Respect forautonomy.In Principlesof Biomedical Ethics[M].5th ed.New York,NY:Oxford University Press,2001:57-112.

[5] Engelhardt HT Jr.The Foundations of Bioethics[M].2nd ed.New York,NY:Oxford University Press,1996.