居寶芹

(安徽淮北礦工總醫(yī)院婦產(chǎn)科,淮北 235000)

子宮內(nèi)膜異位癥是生育年齡婦女常見的婦科疾病,近年來有明顯上升趨勢(shì)。術(shù)前診斷比較困難,腹腔鏡不僅是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1],也是治療腹膜型及卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥的首選方法[2]。我院對(duì) 92例子宮內(nèi)膜異位囊腫患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 92例選自 2005年 7月至2008年 12月我院收治的患者,已婚 79例,未婚 13例,年齡 20～45歲,平均年齡 33.2歲,有流產(chǎn)史 63例,合并不孕 39例,其中原發(fā)不孕 10例,繼發(fā)不孕29例。單側(cè)卵巢囊腫 55例,雙側(cè) 37例。囊腫直徑3～10 cm,平均 6.1 cm。術(shù)前主要癥狀為痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、不孕,其中 38例無癥狀。術(shù)前均進(jìn)行婦科檢查,CA125及 B超檢查,術(shù)中術(shù)后均送病理檢查。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備,需行輸卵管通液術(shù)的患者選擇月經(jīng)干凈后 3～7 d手術(shù),余者也盡量避開月經(jīng)期。其他同開腹手術(shù),需清潔灌腸。采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。如合并不孕患者手術(shù)開始前經(jīng)陰道置通水管。取仰臥位,氣腹形成后,頭低臀高,在臍輪下緣切口穿刺,置入 10 mm腹腔鏡,分別在左右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)對(duì)應(yīng)處作切口放入 5 mm、10mm套管針進(jìn)行手術(shù)操作。仔細(xì)探查盆腹腔情況,按 AFS分期法進(jìn)行分期。鈍銳性分離盆腔粘連,游離卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫,盡量恢復(fù)正常盆腔解剖結(jié)構(gòu)。如果與腸管粘連致密,不可鈍性強(qiáng)行分離,以免造成腸管損傷。根據(jù)患者年齡、有無生育要求及病灶嚴(yán)重程度采取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。①卵巢囊腫剝除術(shù):如在分離過程中囊腫破裂,吸盡囊液,可以稍擴(kuò)大破口,如無破口,在卵巢囊腫表面無血管區(qū)電切一小口,吸盡囊液,用抓鉗抓住囊壁鈍性分離,最好用反地毯式分離囊壁[3],把囊腫完整剝除,卵巢創(chuàng)面用雙極準(zhǔn)確電凝止血,用可吸收線縫合剩余卵巢組織,重建卵巢。②附件切除術(shù):如異位囊腫過大,正常卵巢組織基本被破壞,與周圍組織粘連嚴(yán)重,無法行卵巢部分切除或年齡 ＞40歲無生育要求,對(duì)側(cè)卵巢正常,可行患側(cè)附件切除。所有標(biāo)本經(jīng) 10 mm穿刺套管取出送病理檢查。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔、腹膜及卵巢表面淺表的子宮內(nèi)膜異位灶,可以用雙極電灼破壞。合并不孕患者,如果見輸卵管與周圍組織粘連,傘端閉鎖,則行粘連松解,傘端造口。

1.3 術(shù)后處理 根據(jù)病灶嚴(yán)重程度,有無生育要求以及患者的經(jīng)濟(jì)狀況,加用 GnRHa或孕三烯酮、米非司酮治療,并進(jìn)行定期隨訪。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件好‵有生育要求的加用 GnRHa,對(duì)于無生育要求或經(jīng)濟(jì)條件較差者,加用孕三烯酮。如在使用孕三烯酮的過程中伴有陰道流血,可同時(shí)加用米非司酮。

2 結(jié)果

本組 92例中腹腔鏡成功剝除卵巢子宮內(nèi)膜異位內(nèi)膜囊腫 70例(單側(cè) 43例,雙側(cè) 27例),附件切除 18例,因盆腔粘連嚴(yán)重操作困難中轉(zhuǎn)開腹 4例,囊腫直徑 3～10 cm,平均 6.1 cm。按 AFS分期法進(jìn)行分期:Ⅲ期 65例,Ⅳ期 27例,內(nèi)異灶電灼 80例,輸卵管造口 19例。術(shù)后住院時(shí)間 3～7 d,無其他術(shù)時(shí)術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)中術(shù)后病理均為卵巢子宮異位內(nèi)膜囊腫,術(shù)后隨訪 6～48個(gè)月,Ⅲ期復(fù)發(fā)率 4.60%(3/65),Ⅳ期復(fù)發(fā)率 14.81%(4/27),總復(fù)發(fā)率7.61%。

3 討論

卵巢子宮異位內(nèi)膜囊腫多見于生育年齡婦女,對(duì)藥物的反應(yīng)欠佳。當(dāng)囊腫大至可疑觸及,2～3 cm直徑以上時(shí),單純應(yīng)用激素雖可有暫時(shí)性效果,但很多復(fù)發(fā),故卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫多主張手術(shù)治療[4-6]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,腹腔內(nèi)干擾小,手術(shù)視野比剖腹手術(shù)更廣、更清晰,減少遺漏,并可利用電凝準(zhǔn)確且徹底地?zé)撇≡?有助于提高手術(shù)療效。術(shù)后傷口疼痛小,感染和粘連機(jī)會(huì)小,術(shù)后住院時(shí)間短,恢復(fù)快[7]。腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)方式主要有以下 3種:①卵巢囊腫剝除,②附件切除,③囊腫穿刺并囊壁燒灼術(shù)。本組主要采取前 2種方式,92例中卵巢囊腫剝除 70例,附件切除 18例,4例因盆腔粘連嚴(yán)重操作困難而中轉(zhuǎn)進(jìn)腹,腹腔鏡手術(shù)成功率 95.65%,因此選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式十分主要。

3.1 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)的首選方法是腹腔鏡下卵巢囊腫剝除 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者多為生育年齡婦女,是一種激素依賴性疾病,具有易復(fù)發(fā)特點(diǎn)。腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除既能完整地剝除囊壁,去除病灶,減少?gòu)?fù)發(fā),又能盡量保留正常卵巢組織,防止卵巢早衰的發(fā)生。術(shù)中體會(huì):①要徹底剝離囊壁,減少?gòu)?fù)發(fā)。卵巢創(chuàng)面可用雙極準(zhǔn)確電凝止血,近卵巢皮質(zhì)處不宜電凝過深,以免損傷正常卵巢組織。腹膜、卵巢表面淺的子宮內(nèi)膜異位灶可雙極電凝。②要充分游離囊腫,以免卵巢深部小囊腫或卵巢粘連覆蓋者易漏診。對(duì)與腸管粘連緊密者,不易強(qiáng)行分離,以免造成腸管損傷。③囊腫剝除術(shù)清除病灶較徹底,手術(shù)標(biāo)本完整,術(shù)后復(fù)發(fā)率低,囊腫剝除術(shù)后妊娠率亦明顯提高。囊壁燒灼術(shù)操作較簡(jiǎn)單,但囊壁較難破壞,術(shù)后容易復(fù)發(fā),且無或少手術(shù)標(biāo)本,可能導(dǎo)致卵巢惡性腫瘤的漏診。故囊腫剝除的治療較為理想。

3.2 選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵

本組 92例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者中,卵巢囊腫剝除 70例,附件切除 18例,因盆腔粘連嚴(yán)重操作困難中轉(zhuǎn)進(jìn)腹 4例,手術(shù)成功率 100%,無并發(fā)癥發(fā)生,故選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.3 減少卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后復(fù)發(fā) 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是一種激素依賴性疾病,手術(shù)治療均能有效緩解近期癥狀,但多數(shù)在一年內(nèi)復(fù)發(fā)[8]。術(shù)后輔助藥物治療,可以使復(fù)發(fā)率明顯降低[6,9]。本組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較低,主要因素在于:①術(shù)后隨訪時(shí)間短。本組患者術(shù)后隨訪時(shí)間 6～48個(gè)月,最短僅 6個(gè)月。②選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。對(duì)患者年齡 ＞40歲,無生育要求或囊腫較大,卵巢組織破壞較為嚴(yán)重,對(duì)側(cè)卵巢正常,選擇患側(cè)附件切除,減少了術(shù)后復(fù)發(fā)。③本組患者均為Ⅲ、Ⅳ期患者,術(shù)后根據(jù)病灶嚴(yán)重程度,有無生育要求以及患者的經(jīng)濟(jì)狀況,分別加用 GnRHa孕三烯酮及米非司酮治療。

[1] 石麗云,何芳,王玉潔,等.應(yīng)用腹腔鏡診治子宮內(nèi)膜異位癥并多囊卵巢綜合征[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2009,16(4):625-626.

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[4] 連利娟.林巧稚婦科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:840.

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[6] 張曉玲,程玉芳.腹腔鏡手術(shù)后加用孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥 78例[J].中國(guó)臨床保健雜志,2006,9(1):38-39.

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